Originalartikkel

Kvaliteten på diabetesbehandlingen i allmennpraksis

    Tor Claudi, Wibeche Ingskog, John G. Cooper, Anne Karen Jenum, Marie Fjelde Hausken
    Se alle artikler
    Tor Claudi

    Email: tclaudi@online.no

    Nordlandssykehuset

    8092 Bodø

    Medisinsk avdeling

    Se alle artikler
    Wibeche Ingskog

    Forskningssenteret

    Aker universitetssykehus

    Se alle artikler
    John G. Cooper

    Stavanger universitetssjukehus

    Medisinsk avdeling

    Se alle artikler
    Anne Karen Jenum

    Diabetesforskningssenteret

    Aker universitetssykehus

    og

    Romsås Legesenter

    Se alle artikler
    Marie Fjelde Hausken

    Stavanger universitetssjukehus

    Medisinsk avdeling

    ()

    sporsmal_grey_rgb
    Abstract
    Bakgrunn.

    Bakgrunn.

    Forekomsten av diabetes er økende. En god diabetesbehandling reduserer hyppigheten av makro- og mikrovaskulære senkomplikasjoner. Vi ønsket å undersøke i hvilken grad gjeldende kliniske retningslinjer for diabetes ble fulgt i norsk allmennpraksis.

    Materiale og metode.

    Materiale og metode.

    Dette er en tverrsnittsstudie fra allmennpraksis i Alta, Salten, deler av Rogaland og Groruddalen i Oslo – Rogaland-Oslo-Salten-Alta-undersøkelsen nr. 3 (ROSA-3). Alle med diagnosen diabetes i de aktuelle praksisene ble elektronisk identifisert, og aktuelle data ble hentet ut elektronisk, verifisert og supplert ved manuell gjennomgang av journalene.

    Resultat.

    Resultat.

    Til sammen 6 892 personer med diabetes ble identifisert, 5 817 ble inkludert i studien. Hos 354 (6 %) av disse ble sykdommen klassifisert som type 1-diabetes og hos 5 463 (94 %) som type 2-diabetes. Gjennomsnittlig HbA1c-verdi var henholdsvis 7,8 % og 7,1 %. Gjennomsnittlig blodtrykk var 129/76 mm Hg ved type 1-diabetes og 139/79 mm Hg ved type 2-diabetes. Av pasientene med type 2-diabetes og kjent hjerte- og karsykdom fikk 69,7 % statiner og 60,6 % acetylsalisylsyre. HbA1c-verdi, blodtrykk og lipidnivå var målt hos ca. 90 % av pasientene, og 71 % gikk til regelmessig kontroll hos øyelege. Røykevaner og vekt var dokumentert hos henholdsvis 56 % og 54 %, og urin-albumin hos 40 %.

    Fortolkning.

    Fortolkning.

    Studien viser at det har vært en betydelig kvalitetsheving i diabetesomsorgen i norsk allmennpraksis, men det er fremdeles et potensial for ytterligere forbedringer.

    Abstract

    Background.

    The prevalence of diabetes is increasing. Good diabetes care reduces macro and microvascular complications. Quality of care was assessed against predefined review criteria based on key recommendations in national guidelines

    Material and methods.

    A cross-sectional study from four geographical areas in Norway, with electronic identification of all patients with diabetes mellitus and extraction of data from electronic patient records. All data were manually validated.

    Results.

    6892 patients with diabetes were identified, 5817 were cared for by the GPs and included in the study. 354 (6.0 %) were classified as having type 1 diabetes and 5463 (94.0 %) as type 2. For patients with type 1 mean Hb A1c was 7.8 % and mean blood pressure 129/76 mm Hg; for type 2 the results were 7.1 % and 139/79 mmHg. Among patients with type 2 diabetes and known cardiovascular disease, 69.7 % were treated with statins and 60.6 % with acetylsalicylic acid. About 90 % of the study population had measured Hb A1c, blood pressure and lipids annually. 71 % of patients with type 2 diabetes were referred to eye examination, smoking habits and weight were recorded in 57 and 54 % and urine albumin in 40 % of the patients.

    Interpretation.

    The quality of care had improved substantially in 2005 from five and 10 years ago (when similar studies were performed), although 80 % of patients did not reach the combined treatment targets for Hb A1c, systolic blood pressure and total cholesterol.

    Main findings
    Tabell

    Hovedbudskap

    • Kvaliteten på diabetesomsorgen i allmennpraksis er blitt bedre, men kun 20 % av pasientene nådde behandlingsmålene for HbA1c-verdi, blodtrykk og lipidnivå

    • For få pasienter med diabetes behandles med statiner og acetylsalisylsyre

    • Undersøkelse av vekt, føtter og urin-albumin foretas for sjelden
    Artikkel
    Innledning

    De siste 30 årene har prevalensen av diabetes økt betydelig både i Norge og i resten av verden (1, 2). Helseministeren lanserte i 2006 en nasjonal diabetesstrategi for 2006 – 10, der data om kvaliteten på diabetesomsorgen ble etterlyst (3). Vi vet at multifaktoriell intervensjon er nødvendig for å motvirke økt sykelighet og dødelighet av hjerte- og karsykdommer hos personer med diabetes mellitus (4). Den engelske UKPDS-studien (5) viste at blodtrykksbehandling var minst like viktig som blodglukosesenkende behandling hos pasienter med type 2-diabetes. Subgruppeanalyser fra noen av de store statinstudiene tyder på at det hos diabetespasienter er minst like stor effekt av statinbehandling som hos ikke-diabetikere (6) – (8). Dette ble bekreftet i Heart Protection Study (HPS) (9). Andre randomiserte undersøkelser har vist at livsstilsendringer kan forhindre eller forsinke utviklingen av diabetes hos personer med høy risiko for å utvikle sykdommen (10, 11). En norsk studie fra spesialisthelsetjenesten har vist at man ved et intensivt kontrollregime og et strukturert behandlingsopplegg kan oppnå betydelig bedring av kvaliteten på diabetesbehandlingen og lavere kardiovaskulær risiko (12). Økt kunnskap om sammenhengen mellom god metabolsk kontroll og utvikling av senkomplikasjoner har ført at behandlingsmålene for HbA1c, blodtrykk og lipidnivå er blitt senket.

    Vi har tidligere publisert data om kvaliteten på diabetesomsorgen i Rogaland og Salten i 1995, og i 1999/2000 også fra deler av Oslo (ROSA-1, ROSA-2) (13, 14). Begge undersøkelsene viste at kvaliteten på behandling av blodglukose, hypertensjon og dyslipidemi og kartlegging av livsstilsfaktorer som røyking og vekt ikke var tilfredsstillende. Andre praktiske prosedyrer som undersøkelse av føtter og urin-albumin eller kontroll hos øyelege ble også foretatt for sjelden.

    Hovedmålet med denne artikkelen er å beskrive kvaliteten på diabetesomsorgen i primærhelsetjenesten i 2005 relatert til behandlingsmålene i Norsk Selskap for Allmennmedisins (NSAMs) handlingsprogram for diabetes (15).

    Materiale og metode

    Materiale og metode

    Undersøkelsen er en tverrsnittsstudie fra allmennpraksis i 2005. Fastleger i Salten, Groruddalen i Oslo, Alta og deler av Rogaland ble spurt om å delta. 60 legekontorer med til sammen 204 leger ble inkludert i studien (tab 1). To legekontorer i Salten og ett i Oslo hadde ikke datasystemer som gjorde det mulig å få en oversikt over alle pasienter med diabetes, og ble derfor ikke inkludert. To aktuelle legekontorer i Oslo ønsket ikke å delta, og to ble av kapasitetsmessige begrensninger i prosjektet ikke inkludert. I Rogaland og Salten var alle kontorene som var med i ROSA-1 også med i denne undersøkelsen.

    Tabell 1

    Oversikt over deltakende legekontorer, inkluderte og ekskluderte pasienter med diabetes i de ulike regioner

    Rogaland

    Oslo

    Salten

    Alta

    Legekontorer

    21

    11

    25

    3

    Leger

    73

    49

    63

    19

    Pasienter med diagnosen diabetes

    2 147

    2 064

    2 121

    560

    Pasienter ekskludert pga. < 6 måneders oppfølgingstid

    213

    112

    127

    21

    Pasienter ekskludert pga. kontroll i spesialisthelsetjenesten

    143

    264

    145

    8

    Pasienter ekskludert pga. innleggelse i sykehjem

    51

    16

    44

    32

    Inkluderte pasienter

    1 840

    1 672

    1 805

    500

    Gjennomsnittlig antall diabetespasienter som kontrolleres lokalt per legekontor

    88

    152

    72

    167

    Gjennomsnittlig antall diabetespasienter med kontroll hos fastlege per lege

    25

    34

    29

    26

    To av forfatterne reiste i perioden august 2006 – mars 2007 rundt til legekontorene i henholdsvis Rogaland, Salten og Alta (MFH) og Oslo (WI) og registrerte data fra journalene til alle pasienter som i perioden 2003 – 05 hadde fått diagnosen diabetes mellitus (T89 og T90 i ICPC). De som hadde flyttet, hadde fast plass i sykehjem, var avgått ved døden eller av annen grunn hadde kortere oppfølgingstid ved det aktuelle legekontor enn seks måneder i 2005, ble ekskludert fra analysene. Det samme ble pasienter med to eller flere diabeteskontroller i spesialisthelsetjenesten, fordi vi av den grunn antok at hovedansvaret for behandlingen lå der.

    Vi ekstraherte alle aktuelle og tilgjengelige variabler i datajournalene hos pasienter som var registrert med diagnosen diabetes ved hjelp av et dataprogram utviklet av Mediata AS (www.mediata.org). I tillegg ble samtlige aktuelle journaler gjennomlest og dataene manuelt kontrollert. Data om medikamentell behandling ble hentet fra reseptfilen, laboratoriedata fra laboratoriefilen og forekomst av hjerte- og karsykdom fra diagnosefilen. Andre aktuelle data ble hentet fra journalteksten, epikriser og ved behov fra andre deler av pasientjournalen. Der legene hadde brukt NOKLUS-Diabetesjournal, ble også den benyttet. Gjennomsnittlig tidsforbruk per journalgjennomgang var 8 – 10 minutter.

    Variabler

    Variabler

    Legenes klassifisering av pasientens sykdom som type 1- eller type 2-diabetes ble benyttet. Der slik klassifisering ikke forelå, ble de som i 2005 var kostbehandlet eller brukte perorale glukosesenkende medikamenter, klassifisert som pasienter med type 2-diabetes. De som fikk insulin monoterapi og hadde fått diabetes før fylte 40 år, ble klassifisert som type 1-pasienter.

    For HbA1c, undersøkelse av føtter, blodtrykk, urin-albumin og vekt ble kun data fra 2005 registrert. Øyeundersøkelser ble registrert fra 2004 – 05, røykevaner og lipidnivå fra 2003 – 05. Pasientene ble klassifisert som ikke-røykere dersom dette var dokumentert i journalen også tidligere enn 2003. Hvis det forelå flere tilgjengelige svar i registreringsperioden, ble det sist utførte registrert. Siste verdi for høyde ble tatt med uansett når den var registrert. HbA1c ble analysert ved et eksternt laboratorium i Salten og ved tre i Rogaland, tre i Oslo og to i Alta. I tillegg analyserte 28 legekontorer HbA1c selv med DCA2000, og åtte kontorer brukte NycoCard Reader II. Alle de aktuelle metodene har en øvre referansegrense på ca. 6 %.

    Fordi NSAMs handlingsprogram skiller mellom dem som er over og dem som er under 81 år, ble analysene for metabolsk kontroll, diabetesbehandling og risikointervensjon også uført separat for gruppen under 81 år.

    Etikk

    Etikk

    Tillatelse til innsyn i pasientjournalene ble gitt av Statens helsetilsyn. Norsk samfunnsvitenskapelige datatjeneste/Datatilsynet ga tillatelse til opprettelse av en anonymisert database. Regional komité for medisinsk forskningsetikk i Vest-Norge hadde ingen innvendinger mot undersøkelsen.

    Statistikk

    Statistikk

    Data ble eksportert direkte fra journalen inn i Access database og lagret i anonymisert form. Den videre databehandling med enkle deskriptive metoder ble foretatt i SPSS versjon 13. Forskjeller mellom gruppene ble undersøkt med t-test for uavhengige utvalg for kontinuerlige variabler og med khikvadrattest for kategoriske variabler.

    Resultater

    Resultater

    Tabell 1 viser antall legekontorer, totalt antall pasienter med diagnosen diabetes mellitus, inkluderte og ekskluderte pasienter samt geografisk fordeling. Av de 5 817 inkluderte ble sykdommen hos 354 (6 %) klassifisert som type 1-diabetes og hos 5 463 (94 %) som type 2-diabetes. Av dem med type 1-diabetes var det 61 % menn og 39 % kvinner, mens det ikke var noen kjønnsforskjell når det gjaldt type 2-diabetes. Gjennomsnittsalderen for personer med type 1-diabetes var 41,8 år og for dem med type 2-diabetes 64,9 år. Tilsvarende tall for sykdomsvarighet var 18,7 år ved type 1-diabetes og 6,6 år ved type 2-diabetes.

    Kliniske prosedyrer, behandling og resultater

    Kliniske prosedyrer, behandling og resultater

    Tabell 2 viser dokumentasjon av anbefalte prosedyrer og resultater av måling av blodtrykk, lipidnivå, høyde og vekt, undersøkelse av urin-albumin og føtter, kontroll hos øyelege og dokumentasjon av røykevaner. Gjennomsnittlig HbA1c-verdi ved type 1- og type 2-diabetes var henholdsvis 7,8 % og 7,1 % (p < 0,001), for systolisk blodtrykk var verdiene henholdsvis 129,2 mm Hg og 138,9 mm Hg (p < 0,001) og for diastolisk blodtrykk henholdsvis 75,9 mm Hg og 78,9 mm Hg (p < 0,001). 20 % av pasientene nådde alle behandlingsmålene fra 2000 (HbA1c ≤ 7,5 %, systolisk blodtrykk ≤ 140 mm Hg og totalkolesterol ≤ 5,0 mmol/l). Kun 7 % nådde de nye behandlingsmålene fra 2005 – 06 (HbA1c ≤ 7,0 %, systolisk blodtrykk ≤ 135 mm Hg og totalkolesterol ≤ 4,5 mmol/l). Der røykevanene var dokumentert, var 41 % av personene med type 1-diabetes og 25 % av dem med type 2-diabetes dagligrøykere.

    Tabell 2

    Utførte prosedyrer og gjennomsnittlig HbA1c-verdi, blodtrykk og lipidnivå hos pasienter med type 1- og type 2-diabetes som gikk til kontroll hos fastlege i 2005

    Risikofaktornivå

    Utført prosedyre (%)

    Gjennomsnitt

    Standardavvik

    Median

    25-75-prosentil

    Type 1-diabetes

    HbA1c (%)

    88,1

    7,8

    1,23

    7,8

    7,0 – 8,5

    Systolisk blodtrykk (mm Hg)

    77,7

    129,2

    16,94

    128

    120 – 140

    Diastolisk blodtrykk (mm Hg)

    77,7

    75,9

    8,88

    76

    70 – 80

    Totalkolesterol (mmol/l)

    82,5

    5,0

    1,00

    4,9

    4,2 – 5,6

    HDL-kolesterol (mmol/l)

    55,4

    1,45

    0,43

    1,4

    1,2 – 1,7

    LDL-kolesterol (mmol/l)

    22,6

    3,1

    0,94

    2,9

    2,5 – 3,6

    Triglyserider (mmol/l)

    47,5

    1,11

    0,96

    0,9

    0,7 – 1,3

    Mikroalbumin (%)

    55,1

    Dokumentert høyde (%, cm)

    50,8

    173,3

    9,37

    173,5

    167 – 180

    Dokumentert vekt (%, kg)

    57,3

    79,5

    17,08

    79,0

    68,5 – 89,7

    Henvist øyelege (%)

    86,7

    Undersøkt føtter(%)

    42,1

    Dokumentert røykevaner (%)

    64,1

    Type 2-diabetes

    HbA1c (%)

    91,8

    7,1

    1,21

    6,9

    6,3 – 7,8

    Systolisk blodtrykk (mm Hg)

    89,8

    138,9

    18,6

    140,0

    128 – 150

    Diastolisk blodtrykk (mm Hg)

    89,8

    78,9

    9,7

    80,0

    70 – 85

    Totalkolesterol (mmol/l)

    89,5

    5,1

    1,09

    5,0

    4,3 – 5,8

     Pasienter < 81 år

     Totalkolesterol (mmol/l)

    93,1

    5,1

    1,07

    5,0

    4,3 – 5,7

     HDL-kolesterol (mmol/l)

    70,7

    1,24

    0,37

    1,2

    1,0 – 1,4

     LDL-kolesterol (mmol/l)

    44,1

    3,1

    0,91

    3,0

    2,4 – 3,7

     Triglyserider (mmol/l)

    66,0

    1,93

    1,41

    1,6

    1,16 – 2,30

    Mikroalbumin i urin (%)

    40,2

    Dokumentert høyde (%, cm)

    40,5

    170,4

    9,64

    170,0

    163 – 178

    Dokumentert vekt (%, kg)

    54,2

    86,4

    20,27

    84,0

    72,8 – 97

    Henvist øyelege (%)

    70,9

    Undersøkt føtter (%)

    25,1

    Dokumentert røykevaner (%)

    56,0

    Forskjell i gjennomsnittlig HbA1c-verdi, systolisk blodtrykk, diastolisk blodtrykk og HDL-kolesterol mellom type 1- og type 2-diabetes er signifikant (p < 0,001), men ikke for totalkolesterol og LDL-kolesterol

    Tabell 3 viser fordelingen av ulike typer blodglukosesenkende behandling ved type 2-diabetes og tilhørende HbA1c-verdier. Av dem som fikk medikamentell blodsukkersenkende behandling (n = 3 238), fikk 69 % ett medikament, 30 % to og 2 % tre forskjellige medikamenter. I tabell 4 er andelen pasienter under 81 år med type 2-diabetes som ble behandlet med statiner, antihypertensiver og acetylsalisylsyre vist.

    Tabell 3

    Metabolsk kontroll hos 5 463 pasienter med type 2-diabetes som går til kontroll hos fastlegen relatert til type blodglukosesenkende behandling

    HbA1c

    Andel pasienter prosent

    Gjennomsnitt

    Standardavvik

    Median

    25 – 75-prosentil

    Hovedgruppe av behandling

    Kun kostbehandling

    28,2

    6,4

    0,81

    6,3

    5,9 – 6,8

    Peroral behandling

    49,7

    7,2

    1,12

    7,0

    6,4 – 7,7

    Kombinasjonsbehandling (insulin + peroral)

    9,7

    7,9

    1,32

    7,7

    6,9 – 8,6

    Insulin monoterapi

    12,4

    7,8

    1,39

    7,8

    6,9 – 8,5

    Type medikamentell behandling

    Metformin

    19,5

    6,9

    1,00

    6,8

    6,2 – 7,4

    Sulfonylurea

    11,7

    7,1

    1,14

    7,0

    6,4 – 7,7

    Metformin + sylfonylurea

    17,2

    7,5

    1,16

    7,3

    6,8 – 8,0

    Acarbose

    0,1

    7,0

    0,37

    7,0

    6,7 – 7,4

    Glitazoner + metformin

    0,3

    7,7

    1,57

    7,1

    6,8 – 8,1

    Insulin og metformin

    8,5

    7,9

    1,32

    7,7

    6,9 – 8,6
    Tabell 4

    Andel pasienter med type 2-diabetes under 81 år som får antihypertensiver, lipidsenkende eller antitrombotisk behandling samt bruk av ulike typer antihypertensiver

    Antihypertensiver (n = 2 933)

    Prosent

    Antihypertensiver totalt

    62,5

    Betablokkere

    48,0

    Angiotensin II-reseptorantagonister

    42,8

    Tiazid

    35,2

    ACE-hemmere

    35,1

    Kalsiumantagonister

    33,6

    Andre blodtrykkssenkende medikamenter

    8,3

    Lipidsenkende (n = 4 681)

    Statiner

    46,0

    Antitrombotisk behandling (n = 4 681)

    Acetylsalisylsyre

    32,1

    Av dem under 81 år hadde 69 % HbA1c-verdi ≤ 7,5 % og 55 % HbA1c ≤ 7,0 %. 63 % (n = 2 933) fikk blodtrykkssenkende medikamenter (gjennomsnittlig blodtrykk 141/80 mm Hg). Av disse fikk 37 % ett medikament, 33 % to og 29 % tre eller flere blodtrykkssenkende midler. Av de blodtrykksbehandlede fikk 57 % et statin og 42,5 % acetylsalisylsyre. Av dem under 81 år med kjent hjerte- og karsykdom (n = 1 420) fikk 70 % et statin og 61 % acetylsalisylsyre.

    Diskusjon

    Diskusjon

    Dette er første gang kvaliteten på diabetesomsorgen i Norge er undersøkt etter at fastlegeordningen ble innført i 2001. Sammenliknet med våre tidligere, men mindre undersøkelser fra 1995 og 1999/2000 (13, 14) synes det som om kvaliteten på diabetesomsorgen i allmennpraksis er blitt betydelig bedre i den siste femårsperioden. Dette gjelder både gjennomføringen av anbefalte kliniske prosedyrer, reduksjon av risikofaktorer og oppnåelse av behandlingsmål.

    Alders- og kjønnsfordeling og diabetesvarighet

    Alders- og kjønnsfordeling og diabetesvarighet

    I forhold til i 1995 er gjennomsnittsalderen for personer med type 2-diabetes redusert fra 69,1 til 64,9 år, og i de regionene som var med i de tidligere undersøkelsene, er antall personer med diagnostisert diabetes økt betydelig (13, 14). Prevalensdata fra Nord-Trøndelag tyder også på en økning i forekomst og en reduksjon i gjennomsnittsalder fra 1985 – 86 til 1995 – 97 (1). Våre data kan tyde på at denne utviklingen fortsetter. Dette kan være et uttrykk for at type 2-diabetes enten oppstår i yngre alder og/eller at primærlegene er blitt bedre til å diagnostisere personer med ukjent diabetes. Endring av de diagnostiske kriteriene i 1999/2000 kan også ha hatt betydning. Vår undersøkelse gir ikke mulighet til å vurdere dette nærmere. Gjennomsnittlig diabetesvarighet er i vår studie 6,6 år, men journalopplysningene om dette kan være vanskelige å tolke. Resultatet må derfor vurderes med forsiktighet.

    Kliniske prosedyrer

    Kliniske prosedyrer

    Som vist i tabell 2 har omtrent 90 % av pasientene fått målt HbA1c, blodtrykk og lipider i 2005, og 87 % av dem med type 1-diabetes og 71 % av dem med type 2-diabetes gikk regelmessig til kontroll hos øyelege, i henhold til NSAMs anbefalinger. Særlig når det gjelder måling av blodtrykk og lipider og kontroll hos øyelege er situasjonen blitt betydelig bedret. Vi fant imidlertid ingen økning i andelen som fikk målt urin-albumin, en viktig risikofaktor for utvikling av både diabetisk nyresykdom og kardiovaskulær sykdom. Fordi målemetodene for urin-albumin varierer, er det ikke mulig å si noe om resultatene av disse målingene.

    Strukturert og regelmessig kontroll av føttene og behandling av eventuelle fotsår ser ut til å gi lavere forekomst av amputasjoner (16). Det er dokumentert fotundersøkelse hos 42 % av dem med type 1-diabetes og hos 25 % av dem med type 2-diabetes. Undersøkelsen ble ikke hyppigere gjennomført hos dem over 80 år, med presumptivt høyere risiko for fotkomplikasjoner. Man skal ikke forvente at alle pasientene får føttene undersøkt hvert år, men årlig fotundersøkelse hos kun en firedel av pasientene med type 2-diabetes er etter vårt syn ikke godt nok.

    Blodglukosekontroll

    Blodglukosekontroll

    Median HbA1c-verdi ved type 2-diabetes var 6,9 %. Den var som forventet lavest hos de kostregulerte og steg ved mer intensivert behandling, noe som sannsynligvis indikerer progrediering av sykdommen. Både median og gjennomsnittlig HbA1c-verdi ligger under behandlingsmålet (7,5 % i 2005). Ingen av behandlingsgruppene har en gjennomsnittlig HbA1c-verdi ≥ 8 %, noe som er en betydelig forbedring fra tidligere undersøkelser (13, 14). Det er rimelig å se dette i sammenheng med at behandlingen med blodsukkersenkende medikamenter er intensivert. Fortsatt er det imidlertid mange pasienter i alle behandlingskategoriene som ikke er optimalt behandlet, ifølge prosentildata i tabell 3. Vi antar at det potensialet som ligger i livsstilsendring og tilgjengelig medikamentell behandling ikke er utnyttet fullt ut, verken av legene eller av pasientene. Som sammenlikningsgrunnlag kan imidlertid nevnes at sju år etter studiestart var det i den intensivt behandlede gruppen i UKPDS-studien en median HbA1c-verdi på 7,3 % (17).

    Internasjonalt hevder noen at alle med type 2-diabetes bør behandles med metformin fra diagnosetidspunktet (18). Begrunnelsen for dette er at for de fleste er livsstilsendringer ikke nok til å nå behandlingsmålet. Våre funn – en gjennomsnittlig HbA1c-verdi på 6,4 % hos dem som kun behandles med kost- og livsstilsintervensjon – støtter etter vårt syn ikke opp under dette.

    Blodtrykksbehandling

    Blodtrykksbehandling

    Gjennomsnittlig blodtrykk hos personer under 81 år med type 2-diabetes (138/79 mm Hg) og hos dem som ble behandlet for hypertensjon (141/80 mm Hg), er svært nær behandlingsmålet slik det var frem til 2005 (140/85 mm Hg). Blodtrykket hos dem som blir behandlet for hypertensjon ligger også lavere enn det man oppnådde i den intensivt behandlede gruppen i hypertensjonsdelen av UKPDS-studien (144/82 mm Hg) (19) og lavere enn det vi fant i 1999/2000 (147/80 mm Hg). Da brukte 28 % av pasientene to og 10 % tre eller flere blodtrykkssenkende medikamenter, mens de tilsvarende tallene nå er 33 % og 29 %.

    Behandling med statiner og acetylsalisylsyre

    Behandling med statiner og acetylsalisylsyre

    I de kliniske retningslinjene til International Diabetes Federations (IDF) (20) anbefales det at alle med type 2-diabetes som er over 40 år skal behandles med et statin, uavhengig av primær- eller sekundærprevensjon, og at de med økt risiko også bør få acetylsalisylsyre. NSAMs retningslinjer anbefaler at alle diabetikere med kjent hjerte- og karsykdom bør ha statin og acetylsalisylsyre som sekundærprevensjon, mens primærprevensjon mot hjerte- og karsykdom med de samme medikamentene bør gis til alle under 81 år med en eller flere kjente kardiovaskulære risikofaktorer. Vi fant en klar økning av forskrivningen av både statiner og acetylsalisylsyre i gruppen med kjent hjerte- og karsykdom, men det er fortsatt en underbehandling ved både primær- og sekundærprevensjon.

    Livsstilsfaktorer

    Livsstilsfaktorer

    Hos nærmere 60 % av pasientene finner vi dokumentasjon av røykevaner. Det er nok rimelig å anta at legen kjenner til pasientens røykevaner i noe større grad enn det som er dokumentert i journalen. Andelen dagligrøykere hos dem med type 2-diabetes var som i resten av befolkningen, men hos dem med type 1-diabetes var den betydelig høyere. Resultatene må vurderes med noe forsiktighet, men siden sigarettrøyking for personer med diabetes medfører en økning av en på forhånd høy risiko for hjerte- og karsykdom, er det grunn til bekymring.

    Vekt var i 2005 registrert hyppigere enn i 1995 (hos 44 %) og i 1999/2000 (hos 45 %). Etter vårt syn er regelmessig registrering av vekten viktig for denne pasientgruppen, både for å følge vektutviklingen, som er sentral for blodsukkerreguleringen, og for eventuelt å motvirke vektøkningen man ser i befolkningen generelt (21, 22).

    Er undersøkelsen representativ?

    Er undersøkelsen representativ?

    Undersøkelsen gir god oversikt over kvaliteten på behandlingen av nærmest hele populasjonen i fire ulike regioner i Norge i 2005. Tilsvarende undersøkelser har tidligere vært foretatt i flere av regionene, og noen av legene har fått tilbakemelding om sin praksis opptil to ganger før. Oppmerksomheten mot diabetes kan ha vært høyere i de undersøkte regionene enn i landet som helhet, men NSAMs handlingsprogram brukes nå av 52 % av allmennlegene (23). Vi mener resultatene først og fremst må ses i lys av at det har vært en økende forståelse det siste tiåret for at multifaktoriell intervensjon er nødvendig for å forhindre/forverre hjerte- og karsykdom spesielt hos personer med diabetes. Upubliserte data fra NOKLUS (personlig meddelelse Geir Thue) kan tyde på at våre tall for HbA1c-nivå er representative.

    Selv om det kan være noe usikkerhet om hvorvidt resultatene er representative for fastlegepraksiser i Norge, gir de en indikasjon på at behandlingskvaliteten ved type 2-diabetes er bedret, samtidig som de også sier noe om de gjenstående utfordringene. Dessverre foreligger det ingen data om kvaliteten på diabetesbehandlingen i spesialisthelsetjenesten. På lengre sikt vil Norsk diabetesregister for voksne kunne gi landsdekkende data om kvaliteten på diabetesomsorgen (24).

    Konklusjon

    Konklusjon

    Diabetesbehandlingen i allmennpraksis er blitt betydelig bedre de siste 5 – 10 år, men når det gjelder medikamentell primær- og sekundærprofylakse, har man fortsatt ikke nådd optimalt behandlingsnivå. Det er godt dokumentert at god medikamentell behandling av diabetes, hypertensjon og dyslipidemi er viktig og effektivt. Det innebærer betydelig polyfarmasi, som det nok er en del motstand mot hos både lege og pasient. Dette kan være noe av forklaringen på manglende behandlingsintensitet.

    Vår undersøkelse gir ikke mulighet for å si noe om legenes forsøk på endring av pasientene livsstil, men data om vekt og røykevaner kan tyde på at det er forbedringspotensial også på det området.

    Utfordringen synes i fremtiden å være økt innsats overfor de pasientene som er langt fra behandlingsmålene. Dette vil etter vårt syn blant annet kreve bedre samarbeid mellom nivåene i helsetjenesten og utarbeiding av lokale avtaler og rutiner for dette.

    Oppgitte interessekonflikter:

    Undersøkelsen ble finansiert ved allmennpraktikerstipend fra Universitetet i Tromsø og økonomisk støtte fra Helse Nord, Helse Øst, Norges Diabetesforbund, NovoNordisk AS og sanofi-aventis Norge AS. Ingen av disse hadde noen innflytelse på eller deltok i utformingen av protokollen eller gjennomføringen av studien.

    Publisert: 20. november 2008
    Utgave 22,  20. november 2008
    Tidsskr Nor Legeforen 20. november 2008

    Manuskriptet ble mottatt 16.11. 2007 og godkjent 24.6. 2008. Medisinsk redaktør Michael Bretthauer.
    128
    : 
    2570-4
    Publisert: 20. november 2008
    Utgave 22, 20. november 2008
    Tidsskr Nor Legeforen 2008
    128
    : 
    2570-4

    Manuskriptet ble mottatt 16.11. 2007 og godkjent 24.6. 2008. Medisinsk redaktør Michael Bretthauer.
    PDF
    Skriv ut

    Anbefalte artikler

    Nyeste ledige stillinger fra legejobber.no

    Se alle stillinger

    Motta vårt nyhetsbrev! Hold deg oppdatert om ny forskning og medisinske nyheter.

    Meld deg på
    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media