Diskusjon
Den typiske eldre pasienten med kronisk smerte vurdert ved Smerteklinikken, Haukeland Universitetssykehus, slik det fremkom av journalgjennomgangen fra 2004, var en kvinne på rundt 70 år med smerter i ryggen, i ekstremitetene eller begge steder. Smertebildet var sammensatt, og hun hadde sannsynligvis en blanding av myofasciell og nevropatisk smerte. I tillegg hadde hun en eller flere somatiske sykdommer og (betydelig) funksjonsreduksjon. Hun hadde symptomer på angst, depresjon og søvnforstyrrelse. Psykososiale tilleggsbelastninger kompliserte sykdomsbildet ytterligere.
Journalgjennomgangen viste at ulike former for ryggsmerter og smerter i ekstremitetene var de tilstandene som hyppigst ble rapportert. Hos eldre vil ofte ryggplager ha sammensatte medisinske årsaker, i tillegg til de psykososiale risikofaktorene. Det regnes som spesielt viktig å ta hensyn til dette når man står overfor en eldre pasient (10). Forekomsten av somatisk og psykisk komorbiditet var høy. Vi vet at eldre er sårbare for å bli rammet av både somatiske og psykiske lidelser, sistnevnte først og fremst i form av depresjon, demens og angst (11). Sammenhengen mellom en tilstand av kronisk smerte og depressive symptomer er godt dokumentert. Denne sammenhengen er uavhengig av pasientens alder, men mye tyder på at sammenhengen mellom depresjon og kronisk smerte er mer uttalt hos eldre enn hos yngre (7, 8).
Flesteparten av pasientene beskrev en eller flere psykososiale tilleggsbelastninger, i hovedsak traumatiske tap av nærstående personer eller alvorlig somatisk eller psykiatrisk sykdom hos nære familiemedlemmer. Eldre er sårbare når det gjelder tap. Bradbeer og medarbeidere fant at den følelsesmessige reaksjonen på tap av ektefelle var sterkt assosiert med smerte (4). Andre har vist at eldre som er omsorgsgivere for ektefeller med alvorlig sykdom, har et høyere nivå av depresjon, angst og sinne enn eldre som ikke er omsorgsgivere (12).
Etter vårt syn bør fastlegen alltid kartlegge eventuelle symptomer på depresjon i tillegg til mulige psykososiale tilleggsbelastninger hos eldre pasienter med langvarig smerte. Utgangspunktet bør være en biopsykososial forståelsesmodell, i tråd med WHOs klassifikasjonssystem (13). Tiltak rettet mot de faktorene som forsterker og vedlikeholder smertene vil i mange tilfeller være like viktig som de rent medisinske tiltakene. I henhold til Legeforeningens Retningslinjer for smertebehandling i Norge (14) skal allmennlegen ha en koordinerende funksjon når det gjelder diagnostikk, behandling og oppfølging av pasienter med tilstander som innebærer langvarig smerte. Allmennlegen skal ha basal kunnskap om smertediagnostikk og adekvat medisinsk behandling av smertetilstander som er vanlig forekommende i allmennmedisinen. Videre skal allmennlegen ha kjennskap til ikke-medikamentelle behandlingstilnærminger, som for eksempel kognitiv atferdsterapi.
I noen tilfeller er nok situasjonen for den eldre med kronisk smerte såpass komplisert at det fordrer at vedkommende kommer til en skolert terapeut. Vi mener likevel det er viktig at fastlegen har tro på at hun/han i sitt daglige virke kan bruke den tenkningen og forståelsesmodellen som er grunnlaget for en kognitiv atferdsterapeutisk tilnærming. Da vil legen kunne møte pasienten på en måte som ivaretar kompleksiteten i vedkommendes tilstand og som er i tråd med den biopsykososiale forståelsesmodellen.