Diskusjon
Ubehandlet har pasienter med kolorektale levermetastaser dårlig prognose, med median overlevelse 6 – 12 måneder (14, 15). I en prospektiv studie av 484 ubehandlede pasienter med kolorektale levermetastaser ble det funnet median treårsoverlevelse på 0,9 % (16). Det etablerte behandlingstilbudet for pasienter med ikke-resektable kolorektale levermetastaser er kjemoterapi med forventet median overlevelse 20 – 22 måneder og treårsoverlevelse 20 – 25 % (17, 18). I vår studie av pasienter behandlet med radiofrekvensablasjon var median overlevelse 29 måneder og treårsoverlevelse 67 %, med 12 av 17 pasienter fortsatt i live.
Pasientene som ble selektert til radiofrekvensablasjon, utgjør en undergruppe med begrenset sykdom. Det naturlige sykdomsforløpet i denne høyt selekterte pasientgruppen er ikke kjent, men disse pasientene har sannsynligvis bedre prognose enn pasientpopulasjonene som inkluderes i kjemoterapistudier. Pasientene i vår studie ble behandlet innenfor et komplekst multidisiplinært felt med gjentatte kirurgiske inngrep, lokale ablasjonsprosedyrer og adjuvant eller neoadjuvant kjemoterapi. Overlevelsen i vår studie er derfor påvirket av seleksjonsskjevhet og er et resultat av et multimodalt behandlingsregime. Den foreløpige observasjonstiden er relativt kort, med ni av 17 pasienter fulgt i tre år og ingen pasienter fulgt i fem år. Langtidsoppfølging vil kunne gi verdifull informasjon om residivmønster og langtidsoverlevelse ved standardiserte tidspunkter.
Randomiserte studier er bedre egnet enn ukontrollerte studier for å undersøke effekten av nye intervensjoner (19). Et grunnleggende prinsipp i kliniske studier er at pasientene skal ha den best mulige behandling. Randomisering skal bare benyttes når det er tvil om hvilken behandling som er den beste. Leverreseksjon er den eneste etablerte kurative behandlingen for kolorektale levermetastaser med godt dokumenterte langtidsresultater i veldefinerte pasientpopulasjoner (2) – (5). Tilsvarende langtidsresultater mangler foreløpig for radiofrekvensablasjon. Dette gjør det etter vår mening etisk uakseptabelt å randomisere resektable pasienter til radiofrekvensablasjon. Randomisering mellom kjemoterapi og radiofrekvensablasjon kunne ha vært et mulig alternativ for ikke-resektable pasienter som kunne radikalbehandles med ablasjon. Imidlertid forelå det før oppstart av studien holdepunkter for at radiofrekvensablasjon ga økt overlevelse sammenliknet med kjemoterapi alene (20, 21). Vi fant det derfor ikke etisk riktig å randomisere mellom kjemoterapi og radiofrekvensablasjon, og valgte å tilby radiofrekvensablasjon ved vår institusjon i en prospektiv ikke-randomisert studie.
Den rapporterte forekomsten av lokal tumorprogresjon etter radiofrekvensablasjon av kolorektale levermetastaser varierer fra < 5 % til 50 % (22). Det er vanskelig å fastslå sikkert om lokal tumorprogresjon på behandlingsstedet etter antatt adekvat ablasjon skyldes vekst av en ny svulst eller om den opprinnelige svulsten har vært inkomplett behandlet (23). I vår studie utviklet åtte av 17 pasienter lokal tumorprogresjon. Sju av disse ble funnet hos de 11 pasientene som ble behandlet med perfusjonselektroder, mens bare ett tilfelle av lokal tumorprogresjon ble observert hos de seks pasientene som ble behandlet med paraplyelektroder. Andre sentre som har benyttet perfusjonselektroder har rapportert tilsvarende høye lokale tumorprogresjonsrater (24, 25). Eksperimentelle studier har vist at dette systemet genererer irregulære og lite forutsigbare koagulasjonsvolumer (26, 27), noe som kan være en årsak til den relativt høye lokale tumorprogresjonsraten. Med økende erfaring med radiofrekvensablasjon reduseres komplikasjoner og forekomsten av lokal tumorprogresjon (28). Vi må anta at denne effekten også gjør seg gjeldende i vårt materiale. Etablerte risikofaktorer for lokal tumorprogresjon er tumordiameter over 3 – 4 cm og sentralt beliggende svulster nær intrahepatiske kar (22, 29).
Den ideelle pasient for radiofrekvensablasjon har en solitær, liten (< 4 cm), perifert beliggende metastase som ikke ligger i relasjon til større intrahepatiske kar. En tumor med slike karakteristika vil imidlertid ofte være velegnet for tradisjonell kirurgisk reseksjon, mens radiofrekvensablasjon ofte benyttes i behandlingen av svulster med flere risikofaktorer for lokal tumorprogresjon. Fravær av lokal tumorprogresjon fører ikke nødvendigvis til bedret overlevelse, fordi ekstrahepatisk tumorresidiv og intrahepatisk residiv ikke relatert til den behandlede tumor er hyppig (5, 30). Dette ble bekreftet i vår pasientpopulasjon, med forekomst av tumorresidiv hos 14 av 17 pasienter. Fire pasienter som utviklet tumorresidiv i lever i oppfølgingsperioden ble behandlet i kurativ hensikt med henholdsvis reseksjon, transplantasjon og gjentatt radiofrekvensablasjon. Dette understreker at denne pasientpopulasjonen bør følges systematisk etter radiofrekvensablasjon og at pasienter bør vurderes for gjentatt kirurgisk behandling ved tumorresidiv. For å kunne påvise tumorresidiv på et så tidlig tidspunkt som mulig bør CT-kontrollene gjennomføres med moderne multidetektormaskiner med bilder i flere plan, med riktig eksponering og tilstrekkelig mengde kontrastmiddel.
At det er et relativt lavt antall pasienter som er operert ved Rikshospitalet i den aktuelle tidsperioden, har sannsynligvis flere årsaker. Flere sykehus benytter radiofrekvensablasjon i behandlingen av kolorektale levermetastaser. Antall pasienter behandlet ved Rikshospitalet gjenspeiler derfor ikke utbredelsen av denne behandlingen i Norge. I de senere år er det tatt i bruk ulike strategier for å gjøre pasienter med ikke-resektable kolorektale levermetastaser resektable, noe som fører til at en økende andel av pasientpopulasjonen med kolorektale levermetastaser får tilbud om leverreseksjon. Eksempler på metoder som er i bruk er neoadjuvant kjemoterapi (31), preoperativ portveneembolisering (32), totrinnsreseksjon (33) og ex situ-reseksjon med autotransplantasjon av lever (34). Det er også generelt mer aggressiv bruk av leverreseksjoner med økende bruk av rereseksjoner enn tidligere. I vår studie var ti pasienter tidligere leverresecert. De sju pasientene som ikke tidligere var leverresecert, ble leverresecert i samme prosedyre som radiofrekvensablasjonen. Dette illustrerer metodens tette tilknytning til leverkirurgisk virksomhet. Metoden er videre avhengig av god preoperativ, peroperativ og postoperativ bildediagnostikk og intervensjonsradiologisk kompetanse. Radiofrekvensablasjon er derfor et tverrfaglig prosjekt som involverer både kirurger, radiologer og onkologer.
Denne studien har flere begrensninger. Studien er ikke randomisert, noe som gjør det vanskelig å evaluere effekten av radiofrekvensablasjon på langtidsoverlevelse. Behandlingen pasientene mottok for sin sykdom før og etter radiofrekvensablasjon var ikke standardisert, noe som gjør det vanskelig å tilskrive en eventuell gevinst i langtidsoverlevelse en spesifikk intervensjon. Oppfølgingstiden er for kort til å generere data vedrørende langtidsoverlevelse for hele pasientgruppen.