Eldre pasienter i sykehus eller i intermediæravdeling i sykehjem – en kostnadsanalyse

Originalartikkel Geriatri Samfunnsmedisin
    ()

    sporsmal_grey_rgb
    Abstract
    Bakgrunn.

    Bakgrunn.

    I en randomisert, kontrollert studie ble det vist at behandling av eldre pasienter i intermediæravdelingen i sykehjem gir færre reinnleggelser og lavere dødelighet enn tradisjonell behandling i sykehus. I denne artikkelen sammenlikner vi kostnadene ved de to behandlingsalternativene.

    Materiale og metode.

    Materiale og metode.

    142 pasienter over 60 år innlagt ved St. Olavs Hospital for akutt sykdom eller forverring av kronisk sykdom ble enten slutt- og etterbehandlet i en intermediæravdeling i et sykehjem eller i sykehuset. Pasientene ble fulgt i ett år eller til død, og kostnadene til sykehusbehandling og kommunale omsorgstjenester ble kartlagt.

    Resultater.

    Resultater.

    Behandlingskostnadene for aktuell sykdom var i gjennomsnitt kr 39 650 (95 % KI kr 30 996 – 48 304) i sykehjemsgruppen sammenliknet med kr 73 417 (95 % KI kr 52 992 –  93 843) i sykehusgruppen (p = 0,002). Det var ikke signifikante forskjeller i kostnader for omsorgs- eller sykehustjenester, unntatt for reinnleggelser, i oppfølgingsåret. Gjennomsnittlige behandlings- og omsorgskostnader per pasient og dag for hele observasjonsperioden var kr 606 (95 % KI kr 450 –  761) i sykehjemsgruppen sammenlignet med kr 802 (95 % KI kr 641 – 962) i sykehusgruppen (p = 0,026).

    Fortolkning.

    Fortolkning.

    Etter- og sluttbehandling ved intermediærenhet i sykehjem innebærer lavere kostnader enn tradisjonell behandling i sykehus. Forskjellene i kostnader skyldes hovedsakelig lavere sykehuskostnader for sykehjemsgruppen på grunn av færre reinnleggelser.

    Abstract

    Background.

    This paper compares the cost efficacy of care at an intermediate level in a community hospital or a conventional prolonged treatment in a general hospital.

    Material and methods.

    142 patients older than 60 years and admitted to the city general hospital (due to an acute illness or exacerbation of a chronic disease) were randomised to one of the two types of care. Patients were followed for one year or until death and costs for care were monitored.

    Results.

    Mean costs for treatment of the disease in question at the time of inclusion were 39 650 NOK (95 % CI 30 996 – 48 304) in the community hospital group and 73 417 NOK (95 % CI 52 992 – 93 843) in the general hospital group (p < 0.01). No significant differences were found for the municipality and general hospital care costs during follow-up, except for readmissions. Mean health service costs per patient per observed day were 606 NOK (95 % CI 450 – 761) for the community hospital group and 802 NOK (95 % CI 641 – 962) for the general hospital group (p = 0.03).

    Interpretation.

    Care at an intermediate level in a community hospital in Trondheim was given for a lower cost compared to that given in a general hospital. The main reason for the difference was the reduction in readmission costs.

    Main findings
    Tabell

    Hovedbudskap

    • Behandling i intermediæravdelingen kostet mindre enn behandling i ordinært sykehus

    • Kostnadsreduksjonen skyldes lavere behandlingsutgifter i intermediæravdelingen og færre reinnleggelser i sykehus

    • Det var ikke signifikante forskjeller i bruken av kommunale omsorgstjenester

    Artikkel
    Innledning

    Det har skjedd en betydelig vekst i utgiftene til både sykehusbehandling og kommunale omsorgstjenester de siste ti årene (1). Kostnadene til kommunale hjemmetjenester og sykehjem økte med 131 % i løpende priser og var i 2006 på 45,3 milliarder kroner, mens kostnadene til sykehusbehandling i samme periode økte med 84 %, til 50,6 milliarder. De eldre pasientene legger samtidig beslag på en stadig økende andel av sykehussengene (2). Ifølge nasjonale og internasjonale utredninger vil antall personer med kronisk sykdom og nedsatt funksjonsnivå, spesielt blant de eldre, øke betydelig de neste 20 år (3, 4). Det er indikasjoner på at det er den siste tiden før døden, uavhengig av pasientens alder, som er mest ressurskrevende (5) – (7).

    Det har i flere nordeuropeiske land vært reist spørsmål ved om det kan være alternativer til kostbar sykehusbehandling (8) – (11). I England har det vært gjennomført utredninger over hva som skal ligge i begrepet intermediærbehandling (12), og hva som anses som riktig behandling i såkalte «community hospitals» (13). «Community hospitals» i England er enheter med lavere bemanning og mindre medisinskteknologisk utstyr enn ordinære akuttsykehus og kan på en del områder sammenliknes med sykestuer, intermediæravdelinger og såkalte halvannnenlinjetjenester i Norge (14) – (17).

    Noen studier i England har vist av behandling i «community hospitals» kan gi bedre funksjonsnivå for enkelte pasientgrupper enn behandling i tradisjonelle sykehus (18, 19), mens de økonomiske resultatene ikke er entydige. Spesielt har sykepleierdrevne intermediærenheter vist seg å være kostnadskrevende, grunnet økte liggetider (20, 21).

    På grunn av et betydelig antall korridorpasienter og utskrivningsklare pasienter ved St. Olavs Hospital ble intermediæravdelingen ved Søbstad undervisningssykehjem i Trondheim opprettet som et samarbeidsprosjekt mellom kommunen og sykehuset høsten 2002 (15) – (17). Vi har gjennomført en randomisert, kontrollert studie som viser at behandling i denne intermediæravdelingen har ført til en reduksjon i reinnleggelser, redusert behov for kommunale hjemmetjenester og reduksjon i antall døde sammenliknet med tradisjonell sluttbehandling i sykehus, uten at det medførte en økning i antall behandlingsdager (16, 17).

    Formålet med denne artikkelen er å sammenlikne kostnadene ved de to behandlingsalternativene (16, 17).

    Materiale og metode

    Materiale og metode

    Intermediæravdelingen ved Søbstad undervisningssykehjem ble høsten 2002 oppgradert med mer helsepersonell, kompetanse og utstyr (15) – (17). Pasientene som ble randomisert til intermediæravdelingen, fikk kontinuerlig vurdering og behandling av helsetilstand og funksjonsnivå. Det ble ved utreise fra intermediæravdelingen skrevet tydelige, målrettede opplysninger om pasientens behov direkte til hjemmetjenestene i deres eget journalsystem og egne epikriser til fastlegene, der funksjonsnivå og behovet for fastlegens oppfølging ble konkret beskrevet. Behandlingen i intermediæravdelingen ble sammenliknet med tradisjonell sluttbehandling i sykehus (16, 17).

    Aktuelle for inklusjon i studien var pasienter over 60 år innlagt i sykehuset pga. akutt sykdom eller forverring av en kronisk tilstand. De skulle være ferdig utredet og behandling for den aktuelle sykdommen skulle være påbegynt. Det var forventet at de kunne reise hjem etter endt behandling. Dessuten skulle det være nødvendig med sykehusbehandling utover 3 – 4 dager. Når sykehuset hadde en pasient som var inkluderbar etter disse kriteriene, drøftet sykepleier ved sykehuset med sykepleier ved sykehjemmet inklusjonskriteriene og aksepterte pasienten til studien. Pasienten ble deretter meldt til Kontor for klinisk kreftforskning ved Det medisinske fakultet, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, der man foresto fortløpende lukket blokkrandomisering ved bruk av en Access-database (16).

    Kostnadsberegninger

    Kostnadsberegninger

    Kostnader for sykehusbehandling og for kommunale omsorgstjenester er sammenliknet fra inklusjonstidspunktet (randomiseringstidspunktet) og i 12 måneder etter utskrivning fra intermediæravdelingen eller sykehuset. Alle pasientdata ble innhentet fra pasientjournalene ved sykehuset og i kommunen av en av forfatterne (HG) etter forhåndsdefinerte kriterier. Antall dager i institusjon og antall døde ble kontrollert opp mot kommunens og sykehusets pasientadministrative systemer.

    De ulike kostnadene for helsetjenester er beregnet som gjennomsnittskostnader per dag for de aktuelle avdelingene ved St. Olavs Hospital og for institusjoner i Trondheim kommune med utgangspunkt i tall fra regnskapene for 2004 og 2005 (tab 1). For intermediæravdelingen er det fortløpende ført eget regnskap. Kapitalkostnader er ikke tatt med. Kostnadene inkluderer medisinsk personell, pleiepersonell, medikamenter og annet forbruksmateriell, laboratoriekostnader, renhold, vask, mat og rehabilitering innen institusjonene. Kostnader til ressurskrevende behandlinger som dialyse, røntgen, pacemaker, intensivbehandling, kirurgi og cytostatika er ikke medregnet i sykehuskostnadene, da bare en del av pasientene fikk denne type behandling. Disse kostnadene ble ikke tatt med for å unngå en overestimering av sykehuskostnadene. Reinnleggelseskostnadene er også beregnet som gjennomsnittskostnader per liggedøgn. Det ble også gjennomført en sensivitetsanalyse, der vi beregnet hvor mye behandlingskostnadene ved intermediæravdelingen måtte øke eller kostnadene i sykehuset måtte reduseres før forskjellen i behandlingskostnad per pasient for aktuell sykdom skulle bli ikke-signifikant.

    Tabell 1

    Beregnete helsetjenestekostnader ved St. Olavs Hospital og i Trondheim kommune¹. Trondheim 2003 – 05

    Sykehusbehandling²

    kr 4 400

    Reinnleggelser²

    kr 4 400

    Intermediær sykehjemsavdeling²

    kr 1 370

    Rehabiliteringsenhet²

    kr 950

    Langtids sykehjemsseng²

    kr 835

    Hjemmehjelp³

    kr 250

    Hjemmesykepleie³

    kr 350

    [i]

    [i] ¹  Kostnader beregnet fra regnskapene i 2004 og 2005

    ²  Per døgn

    ³  Per time

    Ved bortfall av pasienter i løpet av oppfølgingsperioden kan kostnadsberegninger bli misvisende (22). Det var imidlertid ingen bortfall i vår studie, bortsett fra 35 pasienter som døde innen ett år etter inklusjon. Det ble registrert kostnader frem til og med 12 måneder etter utreise eller frem til dødstidspunktet. Totalkostnader for hver enkelt pasient og per observasjonsdag ble kalkulert i henhold til hvor pasienten fikk behandling til enhver tid.

    Statistiske analyser

    Statistiske analyser

    Studien er dimensjonert ut fra primærendepunktet, som var antall reinnleggelser. Styrkeberegningen ble basert på ønsket om å kunne påvise en forskjell på minst 25 % i antall reinnleggelser, med alfa 0,05 og styrke 0,80. For å oppnå dette måtte 130 pasienter inkluderes i studien. Til alle analyser ble SPSS versjon 15.0 for Windows benyttet. Distribusjonen av kontinuerlige variabler ble testet ved å sammenlikne gjennomsnitt, normalitetsplott (Q-Q plots) og ved å bruke Kolmogorov-Smirnovs test på tilpasning til normalfordeling. Totalkostnadene avvek ikke signifikant fra normalfordelingen, mens kostnader per dag gjorde det. Disse ble normalfordelt ved logaritmetransformering (naturlig logaritme), og forskjeller mellom behandlingsstedene ble testet for de transformerte kostnadene. Forskjeller i gjennomsnittskostnader ble analysert med t-test, justeringer i kostnader ble analysert ved ANOVA kovariansanalyser. Statistisk signifikantnivå ble satt til p = 0,05.

    Godkjenninger

    Godkjenninger

    Alle pasienter fikk muntlig og skriftlig informasjon om studien og samtykket skriftlig i deltakelsen. Studien fulgte anbefalingene i CONSORT-sjekklisten (16). Studien var godkjent av regional komité for medisinsk forskningsetikk og gitt konsesjon av Datatilsynet.

    Resultater

    Resultater

    Fra august 2003 og til og med mai 2004 ble 142 pasienter inkludert i studien. 70 ble randomisert til sluttbehandling i sykehuset (sykehusgruppen) og 72 til behandling i sykehjemmet (sykehjemsgruppen). 64 av pasientene i sykehjemsgruppen ble sluttbehandlet i sykehjemmet, da åtte pasienter ikke ble overført fra sykehuset pga. akutt og alvorlig forverring av tilstanden (16). I effektanalysene ble disse åtte behandlet som en egen gruppe, mens de er inkludert i sykehjemsgruppen i alle behandlingsintensjonsanalysene. Alle sammenlikninger er basert på behandlingsintensjonsanalyser. Ved randomiseringstidspunktet var sykehjems- og sykehusgruppen sammenliknbare med henblikk på dager i sykehus før randomisering, alder, diagnoser, funksjonsnivå, kjønn, ekteskapsstatus og familiært nettverk (16).

    Kostnader

    Kostnader

    Kostnadene ved all behandling av sykdommen som førte til innleggelsen, i sykehus, korttidssykehjem og rehabiliteringsinstitusjoner, inklusive kostnadene for reinnleggelser innen 60 dager etter utskrivningen, var for sykehusgruppen i gjennomsnitt per pasient kr 73 417 (95 % KI kr 52 992 – 93 843) og for sykehjemsgruppen kr 39 650 (95 % KI kr 30 996 – 48 304), p = 0,002 (tab 2). Det var ikke statistisk signifikant forskjell i behandlingskostnadene for den aktuelle etterbehandlingen i sykehuset sammenliknet med intermediæravdelingen (p = 0,099). Kostnadene ved reinnleggelser etter utskrivning var lavere for sykehjemsgruppen enn for sykehusgruppen (p = 0,001). Det var ikke signifikante forskjeller i sykehuskostnader i løpet av oppfølgingsåret mellom sykehjems- og sykehusgruppen (tab 2). Kostnadene til langtidsopphold i sykehjem var høyest i sykehjemsgruppen, men forskjellen var ikke statistisk signifikant.

    Tabell 2

    Gjennomsnittskostnader (i norske kroner) per pasient for sykehusbehandling og kommunale omsorgstjenester (med 95 % KI) med ett års oppfølging

    Sykehjemsgruppen (n = 72)

    Sykehusgruppen (n = 70)

    Forskjeller i kostnad (n = 72/70)

    P-verdi

    Justert p-verdi¹

    Sum kostnader aktuell sykdom

    39 650 (30 996 – 48 304)

    73 417 (52 992 – 93 843)

    33 767 (11 995 – 55 539)

    0,003

    0,002

    Behandlingskostnader

    33 417 (26 104 – 40 729)

    39 914 (30 527 – 49 302)

    6 497 (–5 259 – 18 254)

    0,276

    0,099

    Reinnleggelser etter endt behandling

    6 233 (1 136 – 11 330)

    33 503 (15 848 – 51 157)

    27 270 (9 274 – 45 265)

    0,003

    0,001

    Rehabilitering aktuell sykdom

    9 263 (5 286 – 13 240)

    13 124 (7 860 – 18 388)

    3 861 (–2 654 – 10 377)

    0,243

    0,246

    Sykehuskostnader 1. år

    55 611 (40 244 – 70 978)

    55 377 (32 619 – 78 135)

    –234 (–23 899 – 29 430)

    0.838

    0,802

    Samme sykdom

    24 261 (11 454 – 37 069)

    21 749 (9 324 – 3 4174)

    –2 513 (–20 213 – 15 187)

    0,779

    0,879

    Annen sykdom

    31 350 (20 794 – 41 906)

    33 629 (15 805 – 51 452)

    2 279 (–18 117 – 22 674)

    0,826

    0,882

    Omsorgstjenester 1. år

    52 047 (36 968 – 67 126)

    40 343 (30 725 – 49 960)

    –1 1705 (–29 545 – 6 136)

    0,197

    0,343

    Hjemmetjenester 1. år

    28 864 (23 717 – 34 012)

    29 595 (24 586 – 34 063)

    731 (–6 393 – 7 854)

    0,840

    0,978

    Sykehjem 1. år

    23 183 (7 868 – 38 498)

    10 748 (2 053 – 19 441)

    –12 435 (–30 025 – 5 154)

    0,164

    0,331

    Gjennomsnitt per observasjonsdag

    606 (450 – 761)

    802 (641 – 962)

    196 (–25 – 417)

    0,082

    0,026

    [i]

    [i] ¹  Justert for alder, kjønn, diagnose og funksjonsnivå

    ²  Kostnader for sluttbehandlingen på intermediæravdelingen og sykehuset

    ³  Eksklusive akutte, ikke planlagte reinnleggelser innen 60 dager

    Samlede gjennomsnittlige kostnader per observasjonsdag og per pasient var kr 802 (95 % KI kr 641 – 962) i sykehusgruppen sammenliknet med kr 606 (95 % KI kr 450 – 761) i sykehjemsgruppen (p = 0,026, p = 0,018 ved transformering (ln) av kostnadene per dag) (tab 2).

    Sensitivitetsanalyse

    Sensitivitetsanalyse

    Kostnadene måtte økes med 99 % per pasient per behandlingsdag i intermediæravdelingen eller reduseres med 54 % i sykehuset for at forskjellene ikke lenger skulle være statistisk signifikante (p < 0,05).

    Diskusjon

    Diskusjon

    Slutt- og etterbehandling ved intermediærenheten ved Søbstad sykehjem viste seg å koste mindre enn tradisjonell sluttbehandling ved St. Olavs Hospital. Besparelsene skyldtes hovedsakelig reduksjon i antall reinnleggelser og antall dager reinnlagt (16), i tillegg bidro lavere kostnader per behandlingsdag ved intermediærenheten. Effekten av at flere i sykehjemsgruppen klarte seg uten kommunale omsorgstjenester etter ett år er marginal og ble oppveid av at flere i denne gruppen ble innlagt på langtidsplass i sykehjem (17). Det var ingen forskjell i bruk av sykehustjenester, unntatt reinnleggelser, i løpet av oppfølgingstiden gruppene imellom (17).

    Styrken er at dette var en randomisert, kontrollert studie og at oppfølgingen av pasientene er komplett (16, 17). Kostnadsberegningene i form av gjennomsnittskostnader per behandlingsdag eller time kunne vært mer presise. Det ideelle hadde vært å registrere fortløpende medgått tidsbruk av ulike personellkategorier, legemidler, prosedyrer og inngrep, mat m.m. for hver pasient i den enkelte avdeling, da ressursinnsatsen varierer betydelig fra dag til dag og fra pasient til pasient. I praksis var dette umulig. Kostnadene er, spesielt sykehuskostnadene, gjennomgående underestimert, da mange av de innlagte pasientene gjennomgikk kirurgiske inngrep og lå i intensivenhet flere ganger i løpet av observasjonsåret. Gjennomsnittskostnader per dag og per time basert på regnskapstall fra kommunen og sykehuset ga derfor sannsynligvis et riktig estimat av kostnadene for sammenlikning mellom gruppene. Kapitalkostnader var ikke inkludert, da dette var vanskelig å få frem for sykehuset. Uansett ville kapitalkostnadene vært høyere ved sykehuset enn i kommunen.

    Vi tror at det ved planlegging av nye behandlingstiltak er viktig at det vurderes om tiltakene er reelle alternativer eller om de bare vil fungere som supplement til allerede eksisterende tiltak. Spesielt gjelder dette en så marginalt fungerende pasientgruppe som den som var inkludert i denne studien (5, 6, 16, 17). Nye behandlingstilbud må ikke bare være ren avlastning for presset på sykehussengene. Med de siste årenes kostnadsvekst også innen kommunale omsorgstjenester (1) er det nødvendig at nye tilbud planlegges og gjennomføres i tett samarbeid mellom primær- og spesialisthelsetjenesten – slik at behandlingstilbudene kan gi økonomisk gevinst i forhold til investerings- og driftskostnader, i tillegg til likeverdig eller bedre pasientbehandling.

    Vi mener at grunnen til at intermediæravdelingen på Søbstad fungerer som et alternativ til ordinær sluttbehandling i sykehus for pasientene i denne studien, i hovedsak handler om den strukturerte og systematiske kommunikasjonen med ansvarspersoner i pasientens sosiale nettverk og med kommunenes helse- og omsorgstjenester – foruten enhetens helsefaglig kompetanse og ressurser.

    Det bør gjennomføres flere studier med flere pasientgrupper fra ulike steder i landet for å utvikle kriterier for utvelgelse av dem som kan ha faglig nytte av et behandlingstilbud på intermediært nivå – som samtidig er kostnadseffektivt.

    Registrering av studien: ClinicalTrials.gov NCT00235404

    Oppgitte interessekonflikter: Ingen

    PDF
    Skriv ut
    Relaterte artikler

    Anbefalte artikler

    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media