Artikkel
Offisielle terapianbefalinger og intensiv markedsføring danner bakgrunnen for økende utbredelse av peroralt glukosamin i behandling av artrose. Produsentuavhengige studier har ikke påvist effekt av glukosamin, og resultatene av farmakokinetiske og cellebiologiske undersøkelser samsvarer med dette. Denne diskrepansen reiser ubehagelige spørsmål om legemiddelmyndighetenes anbefalings- og godkjenningsprosedyrer. Glukosamin oppfyller ikke grunnleggende dokumentasjonskrav og bør ikke ha status som legemiddel.
Glukosamin er et svovelholdig aminomonosakkarid som inngår i proteoglykanskjelettet i leddbrusk (1) . Litteraturen henviser ofte til at glukosamin kan inkorporeres i kondroitin i bruskvev og derved redusere eller hindre degenerasjon og smerter, men virkningsmekanismen til peroralt glukosamin ved artrose er ukjent. Glukosamin ble godkjent som legemiddel i 2003, og det er nå (februar 2007) registrert 13 glukosaminpreparater i Norge. Internasjonalt har bruk av glukosamin i en årrekke vært kontroversiell (1, 2) . I Norge, derimot, er bruken støttet av offisielle terapianbefalinger (3) , vurderinger fra Senter for medisinsk metodevurdering (4) og Statens legemiddelverk (5) samt av entusiastiske fagpersoner i ukepressen: «(…) en genial måte å behandle slitasjegikt på (…) sier [Øystein] Førre» (6) . Slike «ekspertuttalelser» har utvilsomt vært viktig for salget, som fra en sped begynnelse i 2004 nesten har doblet seg fra 2005 til 2006 (fig 1) (3, 7, 8) .
Figur 1 Salg av glukosaminpreparater i definerte døgndoser (DDD) per 1 000 innbyggere per døgn i Norge (lukkede symboler) fra lanseringen og til og med 2006 (7 ). Data fra Sverige (åpne symboler), hvor de samme terapianbefalingene er lansert (3 ), er inkludert for sammenlikningens skyld (8 )
Kliniske studier
Kliniske studier
Bruk av glukosamin ble initialt begrunnet med basis i en serie studier som ofte var små, kortvarige, produsentfinansierte, metodologisk mangelfulle og trolig også gjenstand for publikasjonsskjevhet (1, 2) . GAIT (9) er den foreløpig siste av fire produsentuavhengige studier (9) – (12) som ikke har påvist smertelindrende effekt av glukosamin ved artrose. Det ferskeste bidraget er enda en produsentfinansiert undersøkelse, som rapporterer marginale positive effekter på noen endepunkter, men ingen signifikante effekter på smerteparametere (13) . Tre metaanalyser utført av uavhengige aktører viser entydig at effekten av glukosamin ved kneleddsartrose er lik placebo (14) – (16) . Diskrepansen i resultater mellom produsentenes undersøkelser og de uavhengige studiene bør ikke overraske noen; det finnes etter hvert mye data som viser at økonomiske interessekonflikter påvirker slike studiers resultater (17) – (19) .
Farmakokinetiske studier
Farmakokinetiske studier
Eldre farmakokinetiske studier har ikke påvist fritt glukosamin i plasma (deteksjonsnivå ca. 55 µmol/l) etter peroralt inntak (20, 21) . En studie som anvendte en langt mer sensitiv målemetode, rapporterte lave nivåer (maksimalt 11,5 µmol/l) over en kort periode (< 8 t) hos 17 av 18 pasienter med artrose som inntok 1,5 g glukosaminsulfat (22) , og det har nettopp tilkommet data som tyder på at liknende nivåer kan måles i synovialvæske (23) . Etter peroralt inntak gjenfinnes altså kun lave nivåer av glukosamin systemisk, resten er gjenstand for førstepassasjemetabolisme (22) . Vi har ikke funnet skikkelig utførte biotilgjengelighetsstudier av peroralt glukosamin.
In vitro-studier
In vitro-studier
Eksperimenter med murine (24) og humane (25) kondrocytter i kultur viser at betydelige mengder eksogent glukosamin først tas opp i bruskcellene ved konsentrasjoner rundt 1 mmol/l; altså nivåer på mer enn 100 ganger de som oppnås etter standarddoser in vivo. Ved glukosaminnivåer i samme størrelsesorden som etter peroralt inntak, stammer praktisk talt intet (< 2 %) inkorporert glukosamin fra inkubasjonsmediet (25) . Kondrocytter er ikke avhengig av eksogent tilført glukosamin og syntetiserer selv glukosamin fra glukose (24) .
Hva nå?
Hva nå?
Ved siden av å være virkningsløs, er glukosaminbehandling langvarig og koster penger – i størrelsesorden 100 – 200 kroner per måned. Navamedic, et norsk selskap som har patentert produksjon av glukosamin til medisinsk bruk fra rekeskall, gjør det skarpt på børsen (26) . Mens kommersielle aktører tjener penger, står de offisielle anbefalingene (3) – (5) tydeligvis ved lag. Det snakkes og skrives om «evidensbasert medisin» i retningslinjer og markedsføringsmateriell, men glukosaminbehandlingen er vitterlig verken «evidensbasert» eller «medisin», og minner mer – for de som måtte huske så langt tilbake – om askkokingen i 1970-årene (27) . Basis for legemiddelmyndighetenes godkjenning av glukosamin var «bibliografisk dokumentasjon» (5) av tvilsom kvalitet. Vedtaket synes i ettertid å ha endevendt dokumentasjonskravene, slik at det nå er det uavhengige akademias ansvar å dokumentere manglende effekt av glukosamin, noe som i prinsippet er en umulig oppgave. Glukosamin burde aldri ha vært godkjent som legemiddel, og nå må man i det minste ta til fornuft og reversere denne feilaktige avgjørelsen. Snuoperasjonen bør omfatte kvalitetssikring av anbefalings- og godkjenningsprosedyrene i Statens legemiddelverk, og arbeid med retningslinjer bør ekskludere aktører med interessekonflikter, anvende anerkjente metoder og graderes med hensyn til evidensstyrke. Denne farsen har pågått lenge nok.
Oppgitte interessekonflikter: Ingen