Overføring fra slagenhet til neste nivå i behandlingskjeden
Måten rehabilitering av slagpasienter bør organiseres og gjennomføres på i det videre forløp etter behandling i slagenhet, har vært et lavere prioritert område for forskning. Her foreligger det derfor mindre dokumentert kunnskap. Pasientene kjennetegnes ofte ved at de har andre tilleggssykdommer og også kognitive forstyrrelser, noe som krever stor grad av individuell tilpasning og god organisering.
Institusjonsrehabilitering er utbredt her i landet, men det finnes egentlig lite dokumentasjon av effekten på slagrehabilitering i institusjon. Det er vist at effektiv treningstid i rehabiliteringsinstitusjon er liten, og også at overføringsverdien av trening fra institusjon til hjemmesituasjon er begrenset (9).
De siste 5 – 10 år har et konsept med betegnelsen Early supported discharge (ESD) vært utprøvd i en del randomiserte kliniske studier med gode resultater. Konseptet bygger på den hypotese at raskest mulig tilbakeføring av pasientene til et aktivt liv i hjemlige og stimulerende omgivelser bidrar til bedret funksjonsnivå. Basis i et slikt opplegg er tidlig hjemreise fra sykehus med tett oppfølging fra et sykehusbasert tverrfaglig team. Videre er det lagt vekt på å etablere kontinuitet i overgangsfasen mellom sykehus og neste ledd i tiltakskjeden – særlig primærhelsetjenesten, for å oppnå informasjonsflyt på tvers av systemene og unngå at verdifull tid går tapt i rehabiliteringsprosessen (fig 2). For å oppnå optimal effekt er det viktig at det etableres et godt rehabiliteringstilbud i primærhelsetjenesten utenfor institusjon.
Det finnes i dag 11 publiserte randomiserte studier som er sammenfattet i en metaanalyse (10), og dette har bidratt til mye ny kunnskap om effekten av ESD-tilbudet. De ulike studiene har hatt noe forskjellig oppbygning og ulike kriterier for inklusjon. Noen team har gitt et rent behandlingstilbud, mens andre har virket koordinerende og fungert som kontinuitetsbærere og sikkerhetsnett, ved at de har organisert og koordinert de ulike rehabiliteringstiltak ved utreise fra sykehuset.
Resultatene av metaanalysen viste at slik tidlig utskrivning med tett oppfølging ga en signifikant reduksjon i risiko for død og alvorlig funksjonshemning (OR 0,79; 95 % KI 0,64 – 0,97) (fig 3) og redusert liggetid i institusjon på åtte dager (10, 11). Koordinerende team syntes å ha bedre effekt enn behandlende team, og pasienter med mild og moderat funksjonssvikt den beste nytten.
Den største av disse randomiserte studiene ble gjennomført ved St. Olavs Hospital i Trondheim. Her fikk 160 pasienter ordinær slagenhetsbehandling med videre institusjonsrehabilitering og/eller oppfølging av primærhelsetjenesten, mens de øvrige 160 pasienter fikk oppfølging av et sykehusbasert koordinerende, ambulerende team i henhold til en nyopprettet behandlingskjede (12).
I tråd med Cochrane-analysen viste resultatene av Trondheims-studien signifikant høyere funksjonsnivå og redusert risiko for alvorlig funksjonshemning og død sammenliknet med tradisjonell behandling (12). Pasienter i ESD-gruppen oppnådde en bedre helserelatert livskvalitet samtidig som liggetid i institusjon ble redusert med 40 % (12,5 dager). Det var videre en reduksjon i kostnader på ca. 24 000 kroner per pasient sammenliknet med det tradisjonelle behandlingstilbudet (11).
Forfatterne av Cochrane-analysen konkluderer med at ESD-tilbudet gir meget lovende resultater og ser ut til å være et effektivt og viktig bidrag i rehabiliteringen etter hjerneslag i urbane strøk. Foreløpig er det uavklart om effekten er den samme i distriktskommuner (13).
Institusjonsrehabilitering vil fortsatt være nødvendig for pasienter med alvorlige former for funksjonssvikt og stort behov for hjelp. Også disse pasientene vil imidlertid ha nytte av hjemmebasert rehabilitering når de har oppnådd et noe høyere funksjonsnivå.
Det er også viktig å påpeke at tidlig utreise fra sykehus uten systematisk oppfølging har vist seg å gi negativ effekt sammenliknet med institusjonsrehabilitering (14), og kan således ut fra dagens kunnskap ikke forsvares.