Kurativ behandling av prostatakreft i Norge i 1998 og 2001

Aktuelt
    ()

    sporsmal_grey_rgb
    Abstract
    Bakgrunn.

    Bakgrunn.

    Radikal prostatektomi eller strålebehandling med høye doser er de to standard terapiformene med helbredende målsetting for prostatakreft oppdaget i et tidlig sykdomsstadium. Nasjonalt Program for Prostata Cancer (NPPC) ønsket å kartlegge bruken av kurativ behandling for prostatakreft i de fem helseregionene i Norge.

    Materiale og metode.

    Materiale og metode.

    Utgangspunktet for studien var Kreftregisterets database for alle pasienter diagnostisert med prostatakreft i 1998 og 2001. De onkologiske avdelinger i Norge har levert relevant informasjon om strålebehandling gitt mot prostata. Kurativ behandling ble definert som radikal prostatektomi eller strålebehandling mot prostata med stråledoser ≥ 64 Gy.

    Resultater.

    Resultater.

    Omtrent en tredel av alle pasienter under 75 år med nydiagnostisert prostatakreft fikk kurativ behandling i 1998 og 2001 (1998: 28 %, 2001: 33 %). Det totale antall pasienter som fikk kurativ behandling økte fra 440 i 1998 til 556 i 2001. Det var betydelige variasjoner mellom regionene i Norge når det gjelder omfanget av kurativ behandling og bruken av radikal prostatektomi versus strålebehandling.

    Fortolkning.

    Fortolkning.

    Det at ikke flere fikk kurativ behandling, er trolig uttrykk for usikkerhet vedrørende terapeutisk gevinst sett i forhold til bivirkningene behandlingen medfører. De regionale variasjoner avspeiler trolig at de ulike lokale fagmiljøene har forskjellig syn på effekten av tidlig diagnose og kurativ behandling av prostatakreft.

    Abstract

    Background.

    The two major therapeutic options for early diagnosed prostate cancer are radical prostatectomy or radiation therapy. The National Program for Prostate Cancer in Norway conducted this study in order to document the use of treatment with curative intention in five geographical regions in Norway.

    Material and methods.

    The study is based on data from the Cancer Registry of Norway on patients diagnosed with prostate cancer in 1998 and 2001. The departments of oncology have provided relevant information about radiation therapy. Treatment with curative intention is defined as radical prostatectomy or radiation therapy with ≥ 64 Gy.

    Results.

    About one third of all patients under the age of 75 years with recently diagnosed prostate cancer were treated with curative intention in 1998 and 2001 (1998: 28 %, 2001: 33 %); the total number increased from 440 in 1998 to 556 in 2001. There were marked variations between the geographical regions in the use of treatment with curative intention and in the use of radical prostatectomy versus radiation therapy.

    Interpretation.

    The fact that no more than one third of the patients were treated with curative intention is probably due to uncertainty about the therapeutic benefit in relation to side effects. The regional variations probably reflect different opinions on the true effect of early diagnosis and treatment.

    Artikkel

    Prostatakreft er den hyppigste kreftform blant menn i Norge, med over 3 000 nye tilfeller per år (1). I 2003 ble prostatakreft registrert som underliggende dødsårsak hos 1 070 menn. En stadig større andel av de nye tilfellene blir oppdaget i et tidlig sykdomsstadium.

    For prostatakreft oppdaget i tidlig stadium finnes det to standard terapiformer med helbredende målsetting: radikal prostatektomi og strålebehandling med høye doser. Det finnes imidlertid ingen metodologisk gode randomiserte studier med adekvat statistisk styrke der man har sammenliknet overlevelsen de to behandlingsformene imellom (2). Ikke-randomiserte retrospektive studier har vist at overlevelsen etter begge terapiformer er avhengig av tumors utbredelse og differensieringsgrad (Gleason-skåre) og av serumnivået av prostataspesifikt antigen (PSA) før behandling (3) – (5). Ved ekstrakapsulær tumorvekst eller PSA-verdier over 20 µg/l er ekstra høye stråledoser (74 – 78 Gy) eller konvensjonell stråledose kombinert med hormonbehandling faktorer som bidrar til at det går lengre tid før sykdommen progredierer (6).

    Observasjon uten behandling initialt kan for mange pasienter også være et aktuelt alternativ («active surveillance»). Ved en slik strategi følger man pasienten tett og gir behandling med helbredende målsetting når sykdommen viser tegn til biologisk aktivitet. Denne strategien kan velges for pasienter med lav risiko for videre sykdomsutvikling. Et slikt behandlingsvalg vil ikke nødvendigvis føre til kortere overlevelse for denne pasientgruppen (7, 8).

    Relevante data vedrørende kurativ behandling for prostatakreft foreligger bare i begrenset grad for vårt land (9) – (13). Det er derfor et klart behov for prospektiv registrering av data vedrørende diagnostikk og behandling av denne kreftformen i Norge. Fremtidige studier basert på et spesialregister vil kunne gi oss informasjon om hva pasienter som behandles for prostatakreft her i landet kan forvente seg av overlevelse, bivirkninger og livskvalitet.

    Hvilken behandling den enkelte får, er avhengig av en rekke faktorer. I tillegg til de nevnte prostatakreftspesifikke faktorene vil det antakelig være behandlingsmiljøenes holdninger til terapiformene, den enkelte spesialists vurdering av publiserte resultater og legens spesialitet (14) som avgjør om pasienten får tilbud om kurativ behandling og om han da blir anbefalt prostatektomi eller strålebehandling. Pågående kliniske studier med nyere metoder kan også påvirke behandlingsvalget. På bakgrunn av dette vil man forvente ulik bruk av kurativ behandling ved norske sykehus.

    I Helsedepartementets rapport Nasjonal strategi for arbeid innenfor kreftomsorgen fra 2004 omtales kurativ behandling for prostatakreft på følgende måte: «Sykehusene har valgt ulik praksis for behandling av prostatakreft i tidlig stadium.» Publiserte data vedrørende dette foreligger bare i begrenset grad. Nasjonalt Program for Prostata Cancer (NPPC) har derfor gjennomført denne populasjonsbaserte studien for å dokumentere bruken av kurativ behandling av prostatakreft i Norge. Studien representerer begynnelsen på et landsomfattende prospektivt spesialregister for prostatakreft.

    Denne studien beskriver for to enkeltår (1998 og 2001) antall pasienter kurativt behandlet for prostatakreft og hvilken type kurativ behandling disse har fått i de fem helseregionene.

    Materiale og metode

    Materiale og metode

    Utgangspunktet for studien var Kreftregisterets database for alle pasienter diagnostisert med prostatakreft i 1998 og 2001, basert på lovpålagte meldinger ifra klinikere og patologilaboratorier. For hver pasient ble følgende opplysninger benyttet:

    • Dato for diagnose

    • Bosted ved diagnosetidspunkt

    • Alder ved diagnosetidspunkt

    • Histologisk kode

    For de radikalopererte ble det i tillegg innhentet informasjon om dato for operasjon og om opererende sykehus fra de obligatorisk innsendte histologimeldinger. De onkologiske avdelinger i Norge har levert informasjon om dato for start av strålebehandling og total stråledose. Kurativ behandling av prostatakreft er i denne rapporten definert som radikal prostatektomi eller strålebehandling mot prostata med doser ≥ 64 Gy. Strålebehandlingen måtte være påbegynt eller prostatektomi utført innen 12 måneder fra diagnosetidspunkt.

    Vi ekskluderte cystoprostatektomier utført ved blærekreft. Gleason-skåre og PSA-verdi før behandling ble ikke gjenstand for analyse, siden opplysningene om dette var ufullstendige for perioden som omfattes av studien. Vi hadde heller ikke fullstendige opplysninger om tumors lokale utbredelse (klinisk T-kategori) da studien ble gjort.

    I 1998 og 2001 ble det i prinsippet bare gitt kurativ prostatakreftbehandling til norske pasienter under 75 år med svulster som klinisk ikke hadde vokst inn i naboorganer og som ikke hadde metastasert (T1 – 3 N0 M0). De som fikk tilbud om radikal strålebehandling, hadde som regel en serum-PSA-verdi < 70 µg/l.

    Den endelige analysen omfattet pasienter som oppfylte følgende inklusjonskriterier:

    • Adenokarsinom i prostata

    • Alder ved diagnosetidspunkt < 75 år

    Pasientene ble gruppert etter bostedsfylke med de fem helseregioner som grunnlag.

    I tillegg ble antall kurative prosedyrer beregnet for sykehusene i hver av de fem helseregionene, uavhengig av pasientens bosted.

    Statistikk

    Statistikk

    Khikvadrattest ble benyttet for sammenlikning av kategoriske variabler (tosidig test). Alle analyser ble gjort med PC-versjonen av SPSS 12.0.

    Resultater

    Resultater

    I 1998 og 2001 fikk henholdsvis 2 971 og 2 884 menn diagnosen prostatakreft. Av disse var henholdsvis 1 605 og 1 696 under 75 år. Vi ekskluderte 24 krefttilfeller som var registrert bare på bakgrunn av obduksjonsmelding eller dødsmelding og seks tilfeller som var uforenlig med adenokarsinom. Materialet omfattet etter denne eksklusjonen 1 588 prostatakreftpasienter under 75 år i 1998 og 1 683 i 2001. 83 % av pasientene var 60 år eller eldre (tab 1).

    Tabell 1  

    Nye tilfeller av prostatakreft i Norge i 1998 og 2001 etter alder og bosted

    Diagnoseår

    1998

    2001

    Totalt antall diagnostiserte

    2 971

    2 884

    Derav menn < 75 år inkludert i studien

    1 588

    1 683

    Aldersfordeling for de diagnostiserte under 75 år

    Antall (%)

    Antall (%)

     < 50 år

    25 (1)

    21 (1)

     50 – 59 år

    198 (13)

    304 (18)

     60 – 69 år

    797 (50)

    810 (48)

     70 – 74 år

    568 (36)

    548 (33)

     Median alder (år)

    67

    67

    Bosted (helseregion)

    Antall (%)

    Antall¹ (%)

     Øst

    518 (33)

    610 (36)

     Sør

    318 (20)

    360 (21)

     Vest

    390 (25)

    384 (23)

     Midt-Norge

    227 (14)

    201 (12)

     Nord

    135 (8)

    127 (8)

    [i]

    [i] ¹  En pasient som ikke var registrert i folkeregisteret ble ekskludert

    Andelen av dem under 75 år som fikk kurativ behandling økte fra 28 % i 1998 til 33 % i 2001 (p = 0,01). Økningen skyldes først og fremst flere kurative behandlinger i 2001 for pasienter fra Helse Øst og Helse Sør. Prosentandelen med kurativ behandling i Helse Vest og Helse Nord har vært relativt lik i de to aktuelle årene, og det var en nedgang i Helse Midt-Norge. På landsbasis var den kurative behandlingen omtrent likt fordelt mellom radikal prostatektomi og strålebehandling (tab 2).

    Tabell 2

    Antall kurative prosedyrer etter bosted i helseregion i 1998 og 2001 for menn

    Totalt antall med kurativ behandling

    Hele landet

    Helse Øst

    Helse Sør

    Helse Vest

    Helse Midt-Norge

    Helse Nord

    Antall (%)

    Antall (%)

    Antall (%)

    Antall (%)

    Antall (%)

    Antall (%)

    1998

    440 (28)

    122 (24)

    71 (22)

    153 (39)

    58 (26)

    36 (27)

    2001

    556 (33)

    220 (36)

    103 (29)

    158 (41)

    38 (19)

    37 (29)

    Prostatektomert

    1998

    222 (14)

    72 (14)

    46 (14)

    33 (8)

    42 (19)

    29 (22)

    2001

    262 (16)

    100 (16)

    67 (19)

    47 (12)

    22 (11)

    26 (21)

    Strålebehandlet

    1998

    218 (14)

    50 (10)

    25 (8)

    120 (31)

    16 (7)

    7 (5)

    2001

    294 (17)

    120 (20)

    36 (10)

    111 (29)

    16 (8)

    11 (8)

    Kurativ behandling er avhengig av pasientens bosted

    Kurativ behandling er avhengig av pasientens bosted

    Andelen pasienter behandlet kurativt varierer betydelig mellom regionene, fra 41 % i Helse Vest til 19 % i Helse Midt-Norge i 2001 (tab 2). Det var statistisk signifikante forskjeller i andelen radikalt prostatektomerte og kurativt strålebehandlede (p < 0,001) avhengig av pasientens bosted både i 1998 og i 2001 (tab 2). Den høyeste andelen strålebehandlede var det i Helse Vest – 111 av 158 kurative prosedyrer for 2001 (70 %) – mens tilsvarende tall for Helse Sør var 36 av 103 (35 %).

    Fordelingen mellom strålebehandling og prostatektomi var avhengig av pasientens alder. På landsbasis var prostatektomi den vanligste behandlingsmåten for pasienter under 60 år, de over 60 år fikk som oftest strålebehandling. Disse tallene varierte likevel sterkt mellom regionene. I Helse Sør, Helse Midt-Norge og Helse Nord var radikal prostatektomi vanligst for begge aldersgrupper. I Helse Vest ble strålebehandling hyppigst brukt. Radikal kirurgi var mest brukt for gruppen under 60 år i Helse Øst, for gruppen 60 – 74 år var strålebehandling vanligst (fig 1).

    Kurativ behandling etter behandlingssted

    Kurativ behandling etter behandlingssted

    I figur 2 er det en sammenlikning av de absolutte tall for prostatektomier og strålebehandlinger utført ved sykehusene innenfor hver av de fem helseregionene i 1998 og 2001. I 1998 ble det gjennomført 220 radikale prostatektomier ved 13 norske sykehus (gjennomsnitt per sykehus: 17). De tilsvarende tall for 2001 var 224 prostatektomier utført ved 17 norske sykehus (gjennomsnitt 13). I tillegg ble 41 prostatektomier utført i utlandet (1998: 2; 2001: 39). Antall prostatektomier økte i Helse Sør og Helse Vest, mens det ble færre i de andre regionene. I 1998 utførte tre sykehus fem prostatektomier eller færre. Det tilsvarende tall hadde økt til fem sykehus i 2001. Bare seks norske sykehus gjennomførte 20 – 30 kurative prostatektomier i 2001 (data ikke vist).

    På landsbasis økte antall pasienter som fikk kurativ strålebehandling fra 218 til 294. Behandlingene ble i begge årene utført ved seks sykehus (gjennomsnitt per sykehus økt fra 36 til 49). Antall pasienter som fikk strålebehandling økte mest ved sykehusene tilhørende Helse Øst (fra 28 til 62 ved Ullevål universitetssykehus) og Helse Sør (fra 47 til 80 ved Radiumhospitalet), mens tallene holdt seg relativt uforandret for de tre andre helseregioner (fig 2b). Antall pasienter som fikk strålebehandling var høyest i Helse Vest (2001: 122 ved to sykehus), mens det i de to nordligste helseregioner ble gitt strålebehandling til færre enn 20 pasienter i hvert av de to analyserte årene.

    Diskusjon

    Diskusjon

    Omtrent en tredel av alle under 75 år med nydiagnostisert prostatakreft fikk kurativ behandling i 1998 og 2001. Det totale antall pasienter som fikk slik behandling økte fra 1998 til 2001. I begge år var det betydelige variasjoner i omfanget av kurativ behandling mellom regionene. Det var også betydelige forskjeller mellom helseregionene i bruk av radikal prostatektomi versus strålebehandling. Det ble operert færre pasienter ble per sykehus i 2001 enn i 1998. Flere ble kurativt strålebehandlet per sykehus i 2001 enn i 1998.

    Mortalitetsratene for prostatakreft i Norge er blant verdens høyeste. Årsaken til dette er ikke kjent. Det har ikke vært avklart om tidlig kurativ behandling øker overlevelsen. En ny randomisert studie har nå imidlertid vist at både den prostataspesifikke dødeligheten og totaldødeligheten gikk ned for dem som fikk prostatektomi sammenliknet med dem som bare ble observert («watchful waiting») etter at diagnosen prostatakreft var stilt (15). Denne studien vil sannsynligvis få konsekvenser for klinisk praksis fremover.

    Vurdering av behandlingseffekt i form av bedret overlevelse for pasienter med prostatakreft oppdaget på tidlig stadium kan være vanskelig. Det naturlige sykdomsforløp for disse er relativt langt. En eventuell effekt av kurativ behandling blir tydelig først etter 10 – 15 års observasjonstid. Tilbud om kurativ behandling gis derfor primært til de friskeste pasientene med lang forventet levetid. Et annet problem med overlevelsesanalyser som krever lang oppfølgingstid er at ulik behandling etter progrediering av sykdommen kan føre til forskjeller også mellom randomiserte grupper.

    Både prostatektomi og strålebehandling kan innebære vesentlige bivirkninger (16). Det at bare rundt 30 % av dem under 75 år med nydiagnostisert prostatakreft får kurativ behandling, er trolig uttrykk for usikkerhet vedrørende terapeutisk gevinst for den enkelte sett i forhold til bivirkningene av behandlingen. Manglende opplysninger om sykdomsstadium gjør at vi ikke med sikkerhet kan si hvor stor andel som var aktuell for kurativ behandling i de ulike regionene. På grunn av dette, og fordi det er en viss usikkerhet rundt hvilken helsegevinst den kurative behandlingen gir, er det vanskelig å vurdere om en andel på omkring 30 % av totalmaterialet er «for lav» eller «for høy». I 2001 var den tilsvarende andel kurativt behandlede i Sverige(beregnet ut fra tall oppgitt fra Regionalt Onkologiskt Centrum i Uppsala-Örebro-regionen) om lag 42 %, mot 33 % i Norge samme år (som vist i vår studie). Analyserer man tallene for hver region, kommer det imidlertid frem variasjoner som det er vanskelig å finne noen medisinsk forklaring på. I Helse Vest og Helse Øst fikk henholdsvis 41 % og 36 % av dem under 75 år tilbud om kurativ behandling i 2001, mens tilsvarende tall var 29 % eller lavere i Helse Sør, Helse Midt-Norge og Helse Nord. Dette betyr at det i Helse Vest og Helse Øst enten er blitt diagnostisert en større andel av pasientene i et tidlig sykdomsstadium (aktiv diagnostikk, flere potensielle kandidater for kurativ behandling) eller at det har vært gitt behandling til en større gruppe pasienter enn i andre deler av landet (større indikasjonsområde for kurativ behandling). Mest sannsynlig skyldes det en kombinasjon av begge forholdene.

    I de to årene vi har tatt for oss, pågikk inklusjonen til et klinisk forsøk innenfor Scandinavian Prostate Cancer Group (SPCG-7-studien). I denne undersøkelsen randomiserte man pasienter med lokalavansert prostatakreft (PSA < 70 µg/l) til antiandrogen behandling alene eller antiandrogen behandling pluss strålebehandling (70 Gy) etter tre måneders maksimal androgenblokade i begge studiearmer. På landsbasis fikk henholdsvis 38 pasienter med diagnosedato i 1998 og 52 pasienter med diagnosedato i 2001 antiandrogen behandling alene innenfor SPCG-7. Disse pasientene fordelte seg relativt likt mellom alle helseregionene. Dersom disse hadde fått strålebehandling, ville andelen strålebehandlede i de enkelte helseregionene i 2001 (inndelt etter bosted) gått opp med mellom 2 % (Helse Øst: 24 pasienter) og 4 % (Helse Vest: 14 pasienter).

    I 1998 og 2001 var den kurative prostatakreftbehandlingen på landsbasis omtrent likt fordelt mellom radikal prostatektomi og strålebehandling, men det var betydelige forskjeller mellom regionene. For mer enn 70 % av pasientene bosatt i Helse Vest ble kurativ terapi gitt i form av strålebehandling, tilsvarende tall for Helse Sør var 35 %. Resultatene med tanke på overlevelse og bivirkninger etter prostatektomi eller strålebehandling vurderes som likeverdige for pasienter med lik sykdomsutbredelse på diagnosetidspunktet (17). Der det var mistanke om ekstrakapsulær spredning, ble pasienten som regel tilbudt strålebehandling, ikke kirurgi. Siden vi mangler opplysninger om sykdomsutbredelse, kan vi ikke helt utelukke at ulik stadiefordeling kan forklare noe av variasjonene mellom regionene. Vi anser det imidlertid som usannsynlig at det i Helse Vest, der man bruker mest strålebehandling, diagnostiseres relativt flere lokalavanserte tilfeller eller flere pasienter med betydelig komorbiditet. Dette synes å være enda mer usannsynlig i lys av en relativt aktiv diagnostikk av prostatakreft i Helse Vest (18).

    Vårt materiale gir ikke grunnlag for analyse av hvordan Gleason-skåre påvirker behandlingsvalget. I dag er Gleason-skåre viktig for valg av behandlingsstrategi. Særlig for de eldste av dem som får radikalbehandling vil man kunne velge strålebehandling fremfor kirurgi ved høy skåre pga. økt risiko for ekstrakapsulær sykdom. I 1998 og 2001 var det ennå ikke landsomfattende praksis at Gleason-skåre var bestemmende i valget mellom kirurgi og strålebehandling.

    På bakgrunn av dette er det sannsynlig at de viste variasjoner først og fremst skyldes urologenes ulike vurderinger av anvendbarhet og nytteeffekt av de to behandlingsmetodene, kombinert med at det lokale samarbeidet mellom urolog og onkolog er ulikt utbygd. Disse aspekter er spesielt utslagsgivende for valg av behandlingsstrategi fordi vi i Norge mangler et nasjonalt handlingsprogram for behandling av prostatakreft. Det bør vurderes om alle norske pasienter som er kandidater for kurativ behandling, skal få et tilbud om samtale både med urolog og onkolog før den endelige behandlingsmodaliteten bestemmes. Tverrfaglige enheter er et krav i den engelske behandlingsplanen for prostatakreft (19). I Norge vil en slik strategi kunne føre til etablering av uroonkologiske poliklinikker. I tillegg til dette vil pasientens valg med hensyn til avstand til behandlingssted og lokalt tilgjengelig informasjon om behandlingsformene kunne være utslagsgivende.

    Ved flere kreftformer er det dokumentert at stort behandlingsvolum gir bedre resultater (20, 21). I England anbefaler man at radikal prostatektomi bare bør gjøres ved sykehus der man utfører minst 50 radikale operasjoner (prostatektomier og cystektomier) per år (19). Ikke ved noe sykehus i Norge ble det i 2001 utført mer enn 35 prostatektomier. Det året ble operasjonen gjort ved flere sykehus enn i 1998, og ved seks sykehus ble det utført færre enn fem prostatektomier i kurativt øyemed. En slik utvikling er neppe egnet til å heve kvaliteten på behandlingen. Forskjellene både i antall strålebehandlinger og antall radikale prostatektomier per sykehus burde åpne for en debatt om hvorvidt norske pasienter med lokalisert prostatakreft får et optimalt og likeverdig behandlingstilbud. I diskusjonen om variasjonen i antall kurative behandlinger per sykehus bør man ta hensyn til at relevant erfaring også erverves ved andre sammenliknbare typer behandling, slik som radikal cystektomi for blærekreft eller strålebehandling av ulike bekkenlokaliserte svulster (22). Man bør også ta hensyn til at det ved de større sykehusene ofte er flere personer og flere team som utfører behandlingene. Forutsetningen for at sentralisering skal gi en kvalitativ bedring av behandlingen, er derfor at det også blir en spesialisering innad i de utvalgte enhetene.

    Begrensningen i vår rapport ligger først og fremst i at vi ikke har informasjon om tumorutbredelsen hos den enkelte pasient på diagnosetidspunktet. Bare fremtidige studier kan vise om de påviste behandlingsforskjeller resulterer i variasjoner i overlevelse eller bivirkninger. Resultatene våre viser forholdene i 1998 og 2001, og situasjonen kan være annerledes i dag.

    Oppsummert viser studien at det i 1998 og 2001 var betydelige forskjeller mellom helseregionene i Norge når det gjelder bruk av kurativ behandling for pasienter med prostatakreft og i bruk av radikal prostatektomi versus strålebehandling. De påviste variasjoner bør føre til diskusjon i fagmiljøene om disse terapiformenes plass i behandlingen av norske pasienter med prostatakreft. Det bør legges vekt på om det er medisinske årsaker eller andre årsaker til de påviste forskjellene. Man må også ta stilling til hvorvidt prinsippet «øvelse gjør mester» skal komme til anvendelse i behandlingsrutinene for lokalisert prostatakreft i Norge. Rapporten viser også nødvendigheten av Nasjonalt Program for Prostata Cancer som grunnlag for prospektiv dokumentasjon av diagnostikk og behandling av prostatakreft. Etter noe lengre observasjonstid vil også en eventuell variasjon i overlevelse relatert til de ulike behandlingsformer kunne studeres.

    Manuskriptet ble godkjent 14.10. 2005.

    Oppgitte interessekonflikter: Ingen

    PDF
    Skriv ut

    Anbefalte artikler

    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media