Smertemålinger hos eldre med kognitiv svikt

Observasjonsbaserte smertemålingsmetoder

Ved mer omfattende kognitiv svikt er det nødvendig å bruke andre metoder for å måle smerte og andre subjektive symptomer. Et alternativ til selvrapportering er å observere pasientens atferd for å se etter tegn som kan tyde på smerte (14). Dette bør gjøres av en som kjenner pasienten. Endring i ansiktsuttrykk, væremåte, sosial omgang, verbale uttrykk, interpersonell aktivitet, mobilitet, generell aktivitet og mental status kan alle være uttrykk for smerte (ramme 1) (15).

Eldre med kognitiv svikt kan se ut til å ha flere atferdstrekk som indikerer smerte enn personer uten kognitiv svikt (16). Særlig gjelder dette ansiktsuttrykk, som regnes som et av de sikreste tegnene (1, 17, 18).

Atferdsregistrering bør gjøres av en trent observatør og følge en systematikk ved at man observerer kjente tegn som skissert ovenfor og nedtegner funnene i pasientens journal eller kurve. Det bør benyttes standardiserte målemetoder, og ideelt sett burde man blitt enige om et felles system for bruk ved alle sykehjem i Norge.

På verdensbasis finnes flere metoder for atferdsbasert smerteregistrering. Noen av disse er presentert i tabell 1 (17) – (24). To skalaer som er oversatt til norsk og under pågående validering for norske forhold vil bli omtalt i mer detalj.

Checklist of nonverbal pain indicators (CNPI) består av seks punkter som skåres i ro og i bevegelse med enten ja eller nei (18). Punktene omfatter verbale smerteutsagn (ord og lyder), ansiktsuttrykk og beskyttelse av smertefulle områder. Endring i interpersonell aktivitet og aktivitetsmønster er å anse som mer uspesifikke tegn på smerte og er ikke med i dette skjemaet. Til tross for gode instruksjoner i bruk av CNPI, foreligger ingen data om hvordan resultatene skal tolkes og dermed kunne settes inn i en klinisk sammenheng. Skalaen er testet ut på demente pasienter med lårhalsbrudd, men flere valideringsstudier er ønskelig. CNPI er oversatt til norsk, og den første fase av valideringen er gjennomført i sykehjem (25). En mer detaljert validering av den norske versjonen er nødvendig før videre anbefalninger kan gis.

Doloplus-2 er opprinnelig et fransk instrument for måling av kroniske smerter hos eldre uten evne til verbal kommunikasjon (24), og er i utstrakt klinisk bruk i den fransktalende delen av Europa (26). Skalaen består av ti punkter, som er gruppert i tre områder; somatikk (fem punkter), psykomotorikk (to punkter) og psykososialitet (tre punkter). En observatør skårer punktene med 0 til 3 poeng for hvert, der 0 betyr at pasienten ikke viser tegn på den aktuelle atferden mens 3 betyr maksimalt nivå. Observatøren skårer i henhold til de punktene som er relevante for den enkelte pasient og summerer poengene. Total skåre kan variere mellom 0 og 30. En skåre over 5 indikerer at pasienten kan ha smerter, og bør medføre videre utredning. Konstruktørene av Doloplus-2 understreker at klinisk utprøvning av analgetika med påfølgende repeterte målinger er påkrevd for å måle effekten av behandlingen. Eventuell tvil bør komme pasienten til gode i form av analgetisk prøvebehandling ved mistanke om smerter tross lav skåre.

To publikasjoner om Doloplus-2 foreligger på fransk, og det vanskeliggjør vurderingen av dem. Doloplus-2 er oversatt til engelsk, men det foreligger ingen studier av denne versjonen. Begrunnelsen for å sette 5 som grenseverdi er dårlig dokumentert. Begrepsvaliditeten er svakt dokumentert hos pasienter med kognitiv svikt, blant annet fordi valideringen er gjennomført hos pasienter som var i stand til også å rapportere smerte på selvrapporteringsskjemaer. Doloplus-2 er oversatt til norsk (e-fig 1), og den første valideringsstudien er gjennomført (27). Foreløpige funn tyder på godt samsvar med kompetente klinikeres vurdering av smerte, men også på at deler av instrumentet har liten verdi (områdene psykomotorikk og psykososialitet).