Behandling
Årsaksbehandling tilstrebes så sant mulig (1) – (3). Eksempler på dette er tilførsel av væske ved dehydrering, bisfosfonater ved hyperkalsemi, laksantia ved obstipasjon og seponering/justering av kvalmeutløsende medikasjon. Malign tarmobstruksjon krever særlige tiltak. Reetablering av passasje med kirurgi eller stenting skal alltid vurderes, men i noen tilfeller vil konservativ behandling være det riktige. Gode retningslinjer finnes (3) – (5).
Dersom årsaksbehandling ikke er mulig, eller i påvente av at denne skal ha effekt, iverksettes både ikke-farmakologisk og farmakologisk symptomlindrende behandling. Generelle pleietiltak er viktig og omfatter (6):
-
Ro og hvile
-
Kjølig, luftig miljø uten sjenerende lukt og synsinntrykk
-
Godt og regelmessig munnstell
-
Tilfredsstillende hydrering
-
Lukt- og smaksnøytrale små måltider
-
Unngåelse av kvalmeprovoserende stimuli, inklusive psykiske faktorer
-
God behandling av andre symptomer, inklusive smerte
De fleste antiemetika er antagonister til en eller flere av reseptorene i kjemoreseptortriggersonen eller brekningssenteret, og grupperes etter virkningsmekanisme (tab 2) (1, 2, 6). Kunnskapene om medikamentvalg og effekt hos palliative pasienter bygger i liten grad på kliniske studier. I en nylig systematisk gjennomgang konkluderte forfatterne med at dokumentasjonen er best for metoklopramid, som har vist effekt i randomiserte undersøkelser (7). Verken haloperidol, antihistaminer eller steroider er undersøkt på tilsvarende måte. Forfatterne fant også indikasjoner på at serotoninantagonister kan ha bedre effekt enn metoklopramid, selv ved kvalme som verken er kjemoterapi- eller stråleindusert.
Tabell 2
Aktuelle antiemetika
| Gruppe | Medikament | Primært bruksområde | Kommentar |
| Dopaminantagonister | | |
| Metoklopramid Haloperidol | Kvalme forårsaket av blodbårne stimuli (medikamenter, toksiner og metabolske forstyrrelser) | Metoklopramid er også serotoninantagonist i høye doser |
| | | |
| Antihistaminer | | |
| Cyklizin Meclozin | Bevegelsesutløst kvalme og kvalme av abdominale årsaker som peritoneal irritasjon og tarmobstruksjon | |
| | | |
| Antikolinergika | | |
| Skopolamin Butylskopolamin | Bevegelsesutløst kvalme og ved tarmobstruksjon for å minske sekresjon | Risiko for delirium/hallusinasjoner spesielt hos eldre |
| | | |
| Serotoninantagonister |
| Granisetron Ondansetron Tropisetron | Cytostatika-, stråleindusert eller postoperativ kvalme. Kan være mer effektivt enn metoklopramid ved kvalme av annen genese | Obstipasjon kan være begrensende bivirkning |
| | | |
| Fentiaziner |
| Proklorperazin Levomepromazin | Som for antihistaminer Bred reseptoraffinitet, forsøksvis ved kvalme som ikke har svart på annen behandling | Fentiaziner er mindre potente dopamin-antagonister med varierende effekt på andre reseptorer Anbefales ikke for rutinebruk |
| | | |
| Steroider | | |
| Metylprednisolon Betametason Deksametason | Reduksjon av tumorødem, eksemplevis for å oppheve tarmobstruksjon, symptomatisk ved hjernemetastaser og leverspreng | Godt adjuvans til andre antiemetika |
| | | |
| Motorikkstimulerende | | |
| Metoklopramid | Gastroparese | |
| | |
| Anxiolytika | | |
| Diazepam | Ved betydelig angstkomponent eller betinget kvalme | |
Antiemetikavalget kan gjøres på to måter: «mekanistisk», der valget styres etter antatt årsaksmekanisme, eller empirisk, der forskjellige antiemetika forsøkes uavhengig av slik logikk (7). Det første alternativet, som er best dokumentert (2, 7) og anbefales av palliative eksperter, krever kunnskap om hvilke nevrotransmittorer eller reseptorer som er involvert ved de forskjellige årsakene til kvalme (1, 2). Som en hovedregel er dopaminreseptorer sentrale ved kvalme pga. blodbårne stimuli (medikamenter og toksiner), mens kolinerge- eller histaminreseptorer er viktige ved kvalme pga. stimuli fra mage og tarm. Serotoninreseptorer kan medvirke i begge situasjoner. Kolinerge- og histaminreseptorer antas å ha størst betydning ved bevegelsesassosiert kvalme (2). Med bakgrunn i dagens kunnskap og dokumentasjon, kan følgende prinsipper anbefales:
-
Velg antiemetika etter antatt årsak og sannsynlig involvert reseptor
-
Unngå peroral administrering til oppkast og ev. tarmhinder er avhjulpet
-
Vurder effekten av igangsatt behandling fortløpende
-
Dersom førstevalget ikke har noen effekt, seponer medikamentet og velg et nytt preparat med annen virkningsmekanisme. Ved delvis effekt, vurderes økning til maksimal tolererbar dose. Men er ikke dette tilstrekkelig, beholdes medikamentet samtidig som et preparat fra en prinsipielt annen gruppe legges til.
-
I utredningsfasen eller dersom årsaksmekanismen ikke kan identifiseres, er metoklopramid førstevalg, etterfulgt av serotoninantagonist og/eller steroider. Foreligger kontraindikasjoner mot metoklopramid, velges haloperidol.
Flere alternative metoder har vært forsøkt i behandlingen av kvalme, eksempelvis atferdsterapi og urter, spesielt ingefær. Dokumentasjonen for bruk i en palliativ sammenheng er for sparsom til at anbefalinger kan gis (8). Det samme gjelder for akupunktur som har vist effekt i andre situasjoner (kjemoterapi-, anestesi- og graviditetsindusert kvalme) (8).