Kvalme, oppkast og obstipasjon i palliasjonsbehandling

Marit S. Jordhøy, Nina Aass, Rune Svensen, Bente Ervik, Wenche Mohr Om forfatterne

Uavhengig av primærdiagnose er kvalme/oppkast og obstipasjon hyppige plager hos pasienter med uhelbredelig sykdom og kort forventet levetid. Artikkelen omtaler aktuell behandling og profylakse av disse symptomene basert på en gjennomgang av årsaksforhold og relevant utredningspraksis.

Kvalme/oppkast og obstipasjon diskuteres hver for seg, men noen overordnede retningslinjer gjelder ved begge tilstandene. Behandlingsmålet er best mulig lindring og livskvalitet. Dette krever kunnskap om pasientens grunnsykdom og behandling, grundig anamnese og kartlegging og målrettet utredning. Samtidig må utredning og behandling være minst mulig plagsom, foregå i forståelse med pasienten og rette seg etter allmenntilstand, forventet levetid og gevinst. Ingen undersøkelser bør igangsettes uten at det har konsekvenser for videre tiltak. Pasientens totale livssituasjon, iberegnet sosiale og psykiske forhold må vurderes. Igangsatt behandling krever oppfølging med nøye vurdering av effekt og bivirkninger og fortløpende justering av tiltak.

Kvalme og oppkast

Kvalme og/eller oppkast forekommer hos 40 – 70 % av pasienter med langtkommen kreft og er også hyppig ved andre sykdommer med kort forventet levetid (1, 2).

Kvalme og oppkast (emesis) kan forekomme som separate fenomener, selv om oppkast oftest er foranlediget av kvalme. De bakenforliggende fysiologiske mekanismene er komplekse og ikke fullt klarlagt (2). Forenklet fremstilt kan man si at kvalmen styres av to separate «sentre», kjemoreseptortriggersonen, lokalisert i area postrema i bunnen av hjernens fjerde ventrikkel, og brekningssenteret, et diffust nevralt nettverk lokalisert i nucleus tractus solitarius og retikulærsubstansen i den forlengede marg. Brekningssenteret mottar signaler fra kjemoreseptortriggersonen, hjernens cortex, hjernestammen, thalamus, hypothalamus og vestibularisapparatet. Kjemoreseptortriggersonen kan påvirkes av blodbårne toksiner, metabolitter og medikamenter og mottar signaler fra vestibularisapparatet. Både brekningssenteret og kjemoreseptortriggersonen mottar signaler fra kjemo- og mekanoreseptorer i mage-tarm-kanalen og øvrige viscera. En rekke nevrotransmittorer eller reseptorer er identifisert i kjemoreseptortriggersonen og brekningssenteret, deriblant dopamin, serotonin, acetylkolin og histamin. Kunnskap om disse danner grunnlaget for den medikamentelle antiemetiske behandlingen.

Mange tilstander kan gi kvalme og oppkast (tab 1), og oftest er det flere faktorer som medvirker samtidig (1, 2). Man bør være spesielt oppmerksom på metabolske forstyrrelser (hyperkalsemi hos kreftpasienter), obstipasjon, dehydrering, infeksjoner og medikamenter. For noen medikamenter er kvalme/oppkast velkjente bivirkninger, men de fleste kan under gitte omstendigheter gi slike plager. Det gjelder også medikamenter som pasienten har brukt over tid, men der endret metabolisme eller vekttap kan medføre overdosering og/eller bivirkninger. Avansert kreftsykdom og/eller kakeksi kan gi autoimmune forstyrrelser som medfører redusert tarmmotililet eller gastroparese, og dermed kvalme/oppkast.

Tabell 1  Årsaker til kvalme

Iatrogene årsaker

 Strålebehandling

 Systemisk kreftbehandling som kjemo terapi, hormonbehandling etc.

 Andre medikamenter; spesielt opioider,  ikke-steroide antiinflammatoriske midler  (NSAID), antibiotika, antiepileptika,  digitoksin

Metabolske årsaker

 Organsvikt

 Ketoacidose

 Hyperkalsemi

 Dehydrering

Infeksjoner

Lokale tilstander i abdomen/mage-tarmkanalen

 Dårlig munnhygiene

 Gastritt, ulcus ventriculi/duodeni

 Gastroparese, pga. medikamenter  eller autoimmun svikt

 Tarmobstruksjon

 Obstipasjon

 Hepatomegali

 Intraabdominale svulster

 Ascites

Intrakraniale årsaker

 Intracerebrale/meningeale svulster  eller metastaser

Smerte

Psykisk utløste årsaker

Annet

 Påvirkning av vestibularisapparatet

Autoimmun svikt sekundært til kreftsykdom/kakeksi

Diagnostikk

Kartlegging og utredning styres etter de generelle prinsippene som er beskrevet innledningsvis. Kvalme og oppkast vurderes hver for seg, og intensiteten registreres (3). For kvalme kan dette gjøres med en numerisk rangeringsskala (0 – 10). Brekninger/oppkast registreres med antall per 24 timer. Volum og utseende noteres. Videre noteres tidspunkt for debut, døgnvariasjon, nåværende og tidligere utløsende faktorer, relasjon til matinntak, kroppsstilling eller bevegelse og væskeinntak siste døgn. Sykehistorien må omfatte kartlegging av pasientens totale medikasjon og andre subjektive plager, spesielt smerte og andre mage-tarm-symptomer, og må rettes mot mulige årsaker til kvalme og oppkast. Dette gjelder også den kliniske undersøkelse og laboratoriediagnostikk. Kontroll av hemoglobin, blodsukker, elektrolyttstatus, nyre- og leverfunksjon (inklusive albumin), infeksjonsvariabler og relevante legemiddelkonsentrasjoner hører med. Behovet for annen diagnostikk avgjøres ut fra sykehistorie og kliniske funn. Røntgen oversikt abdomen, røntgen tarmpassasje, ultralyd/CT abdomen, gastroskopi og MR/CT caput kan være aktuelt.

Behandling

Årsaksbehandling tilstrebes så sant mulig (1 – 3). Eksempler på dette er tilførsel av væske ved dehydrering, bisfosfonater ved hyperkalsemi, laksantia ved obstipasjon og seponering/justering av kvalmeutløsende medikasjon. Malign tarmobstruksjon krever særlige tiltak. Reetablering av passasje med kirurgi eller stenting skal alltid vurderes, men i noen tilfeller vil konservativ behandling være det riktige. Gode retningslinjer finnes (3 – 5).

Dersom årsaksbehandling ikke er mulig, eller i påvente av at denne skal ha effekt, iverksettes både ikke-farmakologisk og farmakologisk symptomlindrende behandling. Generelle pleietiltak er viktig og omfatter (6):

  1. Ro og hvile

  2. Kjølig, luftig miljø uten sjenerende lukt og synsinntrykk

  3. Godt og regelmessig munnstell

  4. Tilfredsstillende hydrering

  5. Lukt- og smaksnøytrale små måltider

  6. Unngåelse av kvalmeprovoserende stimuli, inklusive psykiske faktorer

  7. God behandling av andre symptomer, inklusive smerte

De fleste antiemetika er antagonister til en eller flere av reseptorene i kjemoreseptortriggersonen eller brekningssenteret, og grupperes etter virkningsmekanisme (tab 2) (1, 2, 6). Kunnskapene om medikamentvalg og effekt hos palliative pasienter bygger i liten grad på kliniske studier. I en nylig systematisk gjennomgang konkluderte forfatterne med at dokumentasjonen er best for metoklopramid, som har vist effekt i randomiserte undersøkelser (7). Verken haloperidol, antihistaminer eller steroider er undersøkt på tilsvarende måte. Forfatterne fant også indikasjoner på at serotoninantagonister kan ha bedre effekt enn metoklopramid, selv ved kvalme som verken er kjemoterapi- eller stråleindusert.

Tabell 2  Aktuelle antiemetika

Gruppe

Medikament

Primært bruksområde

Kommentar

Dopaminantagonister

Metoklopramid

Haloperidol

Kvalme forårsaket av blodbårne stimuli (medikamenter, toksiner og metabolske forstyrrelser)

Metoklopramid er også serotoninantagonist i høye doser

Antihistaminer

Cyklizin

Meclozin

Bevegelsesutløst kvalme og kvalme av abdominale årsaker som peritoneal irritasjon og tarmobstruksjon

Antikolinergika

Skopolamin

Butylskopolamin

Bevegelsesutløst kvalme og ved tarmobstruksjon for å minske sekresjon

Risiko for delirium/hallusinasjoner spesielt hos eldre

Serotoninantagonister

Granisetron

Ondansetron

Tropisetron

Cytostatika-, stråleindusert eller postoperativ kvalme. Kan være mer effektivt enn metoklopramid ved kvalme av annen genese

Obstipasjon kan være begrensende bivirkning

Fentiaziner

Proklorperazin

Levomepromazin

Som for antihistaminer

Bred reseptoraffinitet, forsøksvis ved kvalme som ikke har svart på annen behandling

Fentiaziner er mindre potente dopamin-antagonister med varierende effekt på andre reseptorer

Anbefales ikke for rutinebruk

Steroider

Metylprednisolon

Betametason

Deksametason

Reduksjon av tumorødem, eksemplevis for å oppheve tarmobstruksjon, symptomatisk ved hjernemetastaser og leverspreng

Godt adjuvans til andre antiemetika

Motorikkstimulerende

Metoklopramid

Gastroparese

Anxiolytika

Diazepam

Ved betydelig angstkomponent eller betinget kvalme

Antiemetikavalget kan gjøres på to måter: «mekanistisk», der valget styres etter antatt årsaksmekanisme, eller empirisk, der forskjellige antiemetika forsøkes uavhengig av slik logikk (7). Det første alternativet, som er best dokumentert (2, 7) og anbefales av palliative eksperter, krever kunnskap om hvilke nevrotransmittorer eller reseptorer som er involvert ved de forskjellige årsakene til kvalme (1, 2). Som en hovedregel er dopaminreseptorer sentrale ved kvalme pga. blodbårne stimuli (medikamenter og toksiner), mens kolinerge- eller histaminreseptorer er viktige ved kvalme pga. stimuli fra mage og tarm. Serotoninreseptorer kan medvirke i begge situasjoner. Kolinerge- og histaminreseptorer antas å ha størst betydning ved bevegelsesassosiert kvalme (2). Med bakgrunn i dagens kunnskap og dokumentasjon, kan følgende prinsipper anbefales:

  1. Velg antiemetika etter antatt årsak og sannsynlig involvert reseptor

  2. Unngå peroral administrering til oppkast og ev. tarmhinder er avhjulpet

  3. Vurder effekten av igangsatt behandling fortløpende

  4. Dersom førstevalget ikke har noen effekt, seponer medikamentet og velg et nytt preparat med annen virkningsmekanisme. Ved delvis effekt, vurderes økning til maksimal tolererbar dose. Men er ikke dette tilstrekkelig, beholdes medikamentet samtidig som et preparat fra en prinsipielt annen gruppe legges til.

  5. I utredningsfasen eller dersom årsaksmekanismen ikke kan identifiseres, er metoklopramid førstevalg, etterfulgt av serotoninantagonist og/eller steroider. Foreligger kontraindikasjoner mot metoklopramid, velges haloperidol.

Flere alternative metoder har vært forsøkt i behandlingen av kvalme, eksempelvis atferdsterapi og urter, spesielt ingefær. Dokumentasjonen for bruk i en palliativ sammenheng er for sparsom til at anbefalinger kan gis (8). Det samme gjelder for akupunktur som har vist effekt i andre situasjoner (kjemoterapi-, anestesi- og graviditetsindusert kvalme) (8).

Obstipasjon

Obstipasjon kan defineres som langsom og/eller inkomplett tømming av feces med patologisk økning i oroanal transittid (over 3,5 døgn) fulgt av symptomer i form av oppblåst mage, smerter, ubehag eller pressfølelse, allmennsymptomer som anoreksi, kvalme og hodepine, og ev. paradoksal obstipasjonsdiaré.

Obstipasjon er rapportert hos 50 – 60 % av sykehusinnlagte eldre og pasienter i en palliativ sammenheng (9). Tilstanden er ofte underkjent og har betydelig negativ innvirkning på livskvalitet. Årsakene er mange (e-tab 3) (10 – 12). Det er spesielt viktig å påvise en eventuell mekanisk, obstruerende årsak, da konservativ behandling i slike tilfeller oftest ikke lykkes. Malign obstruksjon er vanligst hos kreftpasienter, men godartede tilstander som anastomosestriktur og strålefibrose kan forekomme. Hos kreftpasienter må man også være særlig oppmerksom på nevrologiske forstyrrelser. Symptomer relatert til tumorinnvekst i medulla spinalis, cauda equina eller sakralplexus krever øyeblikkelig håndtering og kan reverseres ved raskt igangsatt strålebehandling, eventuelt i kombinasjon med avlastende kirurgi. I de fleste tilfeller er obstipasjonen av funksjonell karakter og skyldes generelle forhold som manglende fysisk aktivitet, redusert mat- og væskeinntak. Medikamenter er ofte medvirkende, bl.a. er opioidbruk en viktig faktor hos mange kreftpasienter.

Tabell 3  Årsaker til obstipasjon

Generelle

 Mangelfullt næringsinntak (spesielt fiber)

 Mangelfullt væskeinntak

 Liten fysisk aktivitet

 Generell muskelsvekkelse eller atrofi

 Uvante og/eller ubekvemme toalettforhold

 Konfusjon, depresjon, sedasjon, smerte

 Høy alder

Medikamenter

 Opioider

 Medikamenter med antikolinerg effekt  (eks. trisykliske antidepressiver og anti parkinsonmidler)

 Antiemetika (eks. serotoninantagonister  og antihistaminer)

 Jerntilskudd

 Andre (eks. diuretika, antacida, antiepi leptika, enkelte antihypertensiver og cyto statika, bl.a. vinkaalkaloider)

Nevrologiske forstyrrelser

 Cerebrale svulster, apopleksi

 Skade på ryggmarg, cauda equina  eller sakralplexus

 Autoimmun svikt

Metabolske forstyrrelser

 Dehydrering

 Diabetes

 Hypothyreose

 Hyperkalsemi

 Hypokalemi

 Uremi

Lokale tilstander i abdomen/bekken uten avløpshinder

 Primær idiopatisk obstipasjon (colon inerta)

 Irritabel tarm-syndrom

 Divertikulose

 Smertefulle anorektale tilstander (fissur,  abscess, hemoroider)

Lokale tilstander i abdomen/bekken med avløpshinder

 Obstruerende svulster

 Godartet avløpshinder i bekkenbunns området, eks. rektocele, slimhinnepro laps, intern herniering

 Godartet striktur i tarm, eks. anasto mosestriktur, striktur forårsaket  av adheranser (obs. strålefibrose)

Diagnostikk

Sykehistorien må som et minimum omfatte problemdebut og varighet, toalettvaner, defekasjonsfrekvens, avføringskonsistens og farge samt ledsagende symptomer (9). Opplysninger om diett, væskeinntak og medikamentbruk inklusive avføringsmidler er viktig. Toalettforhold og -tilgang samt behov for hjelp må kartlegges. Den kliniske undersøkelsen må omfatte palpasjon av abdomen med tanke på svulster, oppfyllinger og fekaliemasser, inspeksjon av perineum og analområdet, rektal eksplorasjon og undersøkelse på utfall av sakrale nerver. Aktuell laboratoriediagnostikk inkluderer kontroll av hemoglobin, blodsukker, elektrolytter, lever- og nyrefunksjon. Behovet for andre supplerende undersøkelser styres etter sykehistorie og kliniske funn. Røntgen oversikt abdomen bør alltid vurderes (12) og kan være nødvendig for å utelukke mekanisk obstruksjon. Videre kan kontrastundersøkelser for nivådiagnostikk, eller CT for påvisning av intraabdominelle tumormasser, være aktuelt. Endoskopi (ano-, rekto- eller koloskopi) kan være nødvendig både for diagnostikk og for eventuell endoskopisk behandling av distal obstruksjon.

Profylakse

Forebyggende tiltak er essensielt og rettes først og fremst mot generelle risikofaktorer (e-tab 3). Selv hos de mest avkreftede pasientene vil det vanligvis være mulig å øke det perorale væskeinntaket ved økt fokus på og hyppig tilbud om drikke. Økning av fiberinnhold i kosten er mindre aktuelt (9, 11). De fleste alvorlig syke har nedsatt appetitt og redusert næringsinntak. Å gjøre maten attraktiv og tilby det pasienten har lyst på, må prioriteres fremfor fiberinnhold. Pasienten bør stimuleres til fysisk aktivitet innenfor de rammene allmenntilstanden tillater. Tilrettelegging av toalettforhold er viktig og må spesielt huskes ved innleggelse i sykehus og sykehjem.

Helsepersonell må ha kunnskap om hvilke medikamenter som kan gi obstipasjon. Indikasjonen for slik medisinering må vurderes nøye og adekvate tiltak iverksettes ved forskrivning. Ved oppstart av opioider skal laksantia gis rutinemessig, unntatt ved diaré, ileostomi og hos døende pasienter. Medikamentene man har til rådighet deles inn i to hovedgrupper, mykgjørende og peristaltikkstimulerende (tab 4) (9, 13). Mykgjørende laksantia (makrogol eller ev. laktulose) er vanligvis førstevalg, men kan om nødvendig suppleres med et peristaltikkstimulerende middel (natriumpikosulfat eller bisakodyl) (13). Som en generell regel bør de primært volumøkende midlene i gruppen av mykgjørende laksantia unngås hos alvorlig syke (9, 11). Det gjelder også behandling av manifest obstipasjon. Medikamentene krever betydelig væskeinntak, noe som ofte er vanskelig hos svekkede pasienter. Uten tilstrekkelig væske risikeres forverring av problemet.

Tabell 4  Aktuelle laksantia og bruksområder

Gruppe

Medikament

Bruksområde

Kommentar

Hovedsaklig mykgjørende

 Volumøkende

Krever betydelig væskeinntak og anbefales ikke hos svekkede pasienter

Loppefrø (O) (isphagula/psyllium)

 Osmotisk virkende

Kan kombineres med peristaltikkstimulerende laksantia

Unngås ved sterkt redusert væskeinntak

Laktulose (O)

Forebygging og behandling

Laktitol (O)

Makrogol1 (O)

Natriumfosfat (O)

Tarmtømming

 Andre

Flytende parafin (O)

Behandling

Glyserol (R)

Behandling

Magnesiumsulfat² (O)

Natriumdokusat (R)

Hovedsakelig peristaltikkstimulerende

Bisakodyl (O,R)

Forebygging og behandling

Kan kombineres med mykgjørende laksantia

Sennaglykosid finnes også som tarmtømmings-middel

Natriumpikosulfat (O)

Sennaglykosider (O)

Kombinasjoner³

Natriumsitrat + sorbitol + laurylsulfat (R)

Behandling

Hovedsakelig mykgjørende

Makrogol/Natriumsulfat (O)

Tarmtømming

Opioidantagonister

Nalokson eller naltrekson, forsøksvis ved opioidindusert, refraktær obstipasjon

[i]

O = peroral behandling, mikstur, dråper, tabletter, pulver

R = rektal behandling, stikkpiller eller klyster

[i] ¹  Makrogol = polyetylenglykol (PEG)

²  Både mykgjørende og peristaltikkstimulerende

³  Herunder finnes også forskjellige kombinasjoner av avførende urter i salg

Behandling

Ved manifest obstipasjon tilstrebes årsaksbehandling og/eller korrigering av medvirkende årsaker så langt det er mulig. Mekanisk tarmobstruksjon krever vurdering med tanke på kirurgi. Ved funksjonell obstipasjon iverksettes generelle tiltak som ved forebygging, og i tillegg kreves medikamentell intervensjon. Unntaket er døende pasienter.

Den vitenskapelige dokumentasjonen for riktig valg av laksantia hos alvorlig syke pasienter er mangelfull. Derimot finnes mange randomiserte studier fra andre pasientgrupper, eldre og ellers friske med kronisk obstipasjon. Mykgjørende midler er best undersøkt. Laktulose er dokumentert mer effektivt enn placebo og laktilol (14, 15), men mindre effektivt enn makrogol (polyetylenglykol) (16, 17) som også har mindre bivirkninger. Makrogol er dermed å foretrekke, forutsatt at pasienten er i stand til å innta den nødvendige væskemengde (11). De peristaltikkstimulerende midlene bisakodyl og sennaglykosider, det siste i kombinasjon med fiber, er funnet mer effektive enn laktulose (18 – 20). Det finnes få sammenliknende undersøkelser av peristaltikkstimulerende midler. Natriumpikosulfat har færre bivirkninger enn sennaglykosider (11) og er enkelt å administrere. Mykgjørende laksantia av typen ikke-resorberbare oljer (flytende parafin) er generelt ikke anbefalt, men kan i en palliativ situasjon være et nyttig supplement (11). Oppsummert kan en modifisering av forslagene til Klaschik og medarbeidere (11) være retningsgivende:

  1. Start med mykgjørende makrogol eller laktulose

  2. Fortsett med tillegg av natriumpikosulfat

  3. Velg deretter bisakodyl eller et sennaglykosid

  4. Er ikke dette nok, legg til flytende parafin

Andre nyttige huskeregler er:

  1. Myk avføring krever et peristaltikkstimulerende middel

  2. Hard avføring krever et bløtgjørende middel (9, 13)

Peroral administrering av laksantia skal vanligvis forsøkes først, men er ikke dette tilstrekkelig, må man bruke rektale tiltak (stikkpiller eller klyster) samtidig som den perorale behandlingen fortsetter. Ved impaksjon (hard fekalmasse) i rectum er spontan tømming lite sannsynlig uten at det først gis et mykgjørende klyster/miniklyx, etterfulgt av peristaltikkstimulerende stikkpiller. I uttalte tilfeller kan manuell uthenting under sedasjon/narkose være nødvendig. Rektale tiltak bør ellers forbeholdes den initiale behandlingen, og hører vanligvis ikke hjemme i et kontinuerlig antiobstipasjonsregime. Unntaket er obstipasjon forårsaket av medullaskader (10).

Hos noen pasienter kan obstipasjonsproblemet være så gjenstridig at tradisjonelle tarmtømningsmidler må brukes. Ved behandlingsrefraktær obstipasjon kan også kirurgisk intervensjon måtte vurderes. Både dette og bruk av tarmtømmingsmidler vil være belastende og må vurderes nøye i forhold til allmenntilstand og forventet levetid. Ved vanskelig reverserbar obstipasjon forårsaket av opioider, kan en peroral opioidantagonist være et alternativ, men da under nøye overvåking med tanke på «bortfallseffekt» og økte smerter (12).

Avslutning

Kvalme/oppkast og obstipasjon er plager som kan ha avgjørende betydning både for pasientens livskvalitet og pårørendes evne til å håndtere en vanskelig livssituasjon. Best mulig lindring stiller store faglige krav til behandlerne. Det er ikke alltid mulig å oppnå full symptomfrihet. I slike situasjoner er det viktig å huske at støttende omsorg, forståelse og tilrettelegging også er en del av behandlingen. Palliativ medisin er et nytt fagfelt, og selv om det finnes rikelig erfaring, mangler vi fortsatt dokumentert kunnskap. Det finnes få randomiserte studier eller studier som fyller rigide metodologiske krav. Dagens «beste praksis» er i liten grad basert på vitenskapelig dokumentasjon. Dette gjelder både for symptombehandling generelt, og for behandling av kvalme/oppkast og obstipasjon spesielt.

Oppgitte interessekonflikter: Ingen

Manuskriptet ble godkjent 8.12. 2005.

1

Baines MJ. ABC of palliative care: nausea, vomiting, and intestinal obstruction. BMJ 1997; 315: 1148 – 50.

2

Mannix KA. Palliation of nausea and vomiting. I: Doyle D, Hanks G, Cherny N et al, red. Oxford textbook of palliative medicine. 3. utg. Oxford: Oxford University Press, 2004: 459 – 68.

3

Midtskandinavisk palliativt forum. Handlingsplan for behandling av ascites, kvalme og malign tarmobstruksjon, 2001. www.medisin.ntnu.no/ikm/kreft/slb/Dokument/Pall_Handlingsprogram.pdf (20.11.2005).

4

Baines MJ. Management of intestinal obstruction in patients with advanced cancer. Ann Acad Med Singapore 1994; 23: 178 – 82.

5

Feuer DJ, Broadley KE. Corticosteroids for the resolution of malignant bowel obstruction in advanced gynaecological and gastrointestinal cancer. Cochrane Database Syst Rev 2000; CD001219.

6

McVey P. Nausea and vomiting in the patient with advanced cancer: an overview of pharmacological and non-pharmacological management. Collegian 2001; 8: 41 – 2.

7

Glare P, Pereira G, Kristjanson LJ et al. Systematic review of the efficacy of antiemetics in the treatment of nausea in patients with far-advanced cancer. Support Care Cancer 2004; 12: 432 – 40.

8

Pan CX, Morrison RS, Ness J et al. Complementary and alternative medicine in the management of pain, dyspnea, and nausea and vomiting near the end of life: a systematic review. J Pain Symptom Manage 2000; 20: 374 – 87.

9

Sykes NP. Constipation and diarrhoea. I: Doyle D, Hanks G, Cherny N et al, red. Oxford textbook of palliative medicine. 3. utg. Oxford: Oxford University Press, 2004: 483 – 90.

10

Fallon M, O’Neill B. ABC of palliative care: constipation and diarrhoea. BMJ 1997; 315: 1293 – 6.

11

Klaschik E, Nauck F, Ostgathe C. Constipation: modern laxative therapy. Support Care Cancer 2003; 11: 679 – 85.

12

Mancini I, Bruera E. Constipation in advanced cancer patients. Support Care Cancer 1998; 6: 356 – 64.

13

Terapianbefaling. Palliativ behandling på sykehus og i hjemmet. Oslo: Statens legemiddelverk, 2001. www.legemiddelverket.no/upload/20013/publikasjon2-2001.pdf (20.11.2005).

14

Kot TV, Pettit-Young NA. Lactulose in the management of constipation: a current review. Ann Pharmacother 1992; 26: 1277 – 82.

15

Pontes FA, Silva AT, Cruz AC. Colonic transit times and the effect of lactulose or lactitol in hospitalized patients. Eur J Gastroenterol Hepatol 1995; 7: 441 – 6.

16

Attar A, Lemann M, Ferguson A et al. Comparison of a low dose polyethylene glycol electrolyte solution with lactulose for treatment of chronic constipation. Gut 1999; 44: 226 – 30.

17

Ferguson A, Culbert P, Gillett H et al. New polyethylene glycol electrolyte solution for the treatment of constipation and faecal impaction. Ital J  Hepatol 1999; 31 (suppl 3): S249 – 52.

18

Ewe K, Ueberschaer B, Press AG et al. Effect of lactose, lactulose and bisakodyl on gastrointestinal transit studied by metal detector. Aliment Pharmacol Ther 1995; 9: 69 – 73.

19

Kinnunen O, Winblad I, Koistinen P et al. Safety and efficacy of a bulk laxative containing senna versus lactulose in the treatment of chronic constipation in geriatric patients. Pharmacology 1993; 47 (suppl 1): 253 – 5.

20

Passmore AP, Davies KW, Flanagan PG et al. A comparison of Agiolax and lactulose in elderly patients with chronic constipation. Pharmacology 1993; 47 (suppl 1): 249 – 52.

Kommentarer

(0)
Denne artikkelen ble publisert for mer enn 12 måneder siden, og vi har derfor stengt for nye kommentarer.

Anbefalte artikler