Forskrivningsfeil – omfang og oppklaring

Svein Haavik, Anne Marie Horn, Kari Svane Mellbye, Inge Kjønniksen, Anne Gerd Granås Om forfatterne
Artikkel

Vurdering og ekspedisjon av resepter er en av hovedoppgavene til apotekfarmasøytene (1). Farmasøytens rolle er å sikre at riktig legemiddel blir utlevert til rett pasient, at doseringen er rimelig og ellers søke å bidra til forsvarlig legemiddelbruk. I tillegg er apotekene pålagt å kontrollere at Rikstrygdeverkets krav er oppfylt for legemidler som forskrives på blå resept. Det er først og fremst opplysningene gitt på den enkelte resept, lov- og forskriftskrav til utforming av resepten og kravene til hva farmasøytene skal kontrollere som er det formelle grunnlaget for apotekfarmasøytens vurderinger (2, 3).

Tidligere studier fra andre land har vist at 2 – 3 % av reseptene krever tiltak fra farmasøyten før de kan ekspederes (4 – 6). I en nederlandsk studie ble det anslått at 22 % av reseptfeilene kunne ført til pasientskade dersom de ikke var blitt oppdaget og rettet på apoteket (5). I en tilsvarende norsk studie fra 1996 ble flere alvorlige feil funnet (7).

Legenes journalsystemer er betydelig forbedret de siste år, og de fleste resepter fra primærhelsetjenesten skrives nå ut elektronisk. Apotekenes resepturrutiner og datasystemer har gjennomgått en tilsvarende modernisering. Ved innføring av elektronisk sendt resept (e-resept) vil mange feil knyttet til forskriftskrav kunne elimineres i legenes datasystemer før resepten når apoteket (8).

Studiens målsetting var å kartlegge kvaliteten på reseptmaterialet og apotekenes intervensjoner. Slik kunnskap vil være nyttig for utvikling av e-resepter og annen kommunikasjon mellom forskriver og apotekfarmasøyt og bidra til å sikre pasientens legemiddelbehandling.

Materiale og metode

Studiens første del omfattet en registrering av ordinasjoner med og uten angivelse av legemidlets bruksområde innlevert på ti apotek i løpet av to dager høsten 2004.

I studiens andre del ble feil og mangler på resepter innlevert til ni av apotekene i ukene 37 – 41 i 2004 registrert på skjema opprinnelig utarbeidet av Kennedy og Littenberg (9). Skjemaet var tidligere brukt i studier av forskrivningsfeil på amerikanske apotek og ble oversatt og tilpasset norske forhold. Skjemaet var inndelt i feil, mangler og intervensjoner (10). Forskrivningsfeil omfattet feil legemiddel, styrke, administrasjonsform, dosering, indikasjon, refusjonspunkt og feil pasient. Mangel ved forskrivninginkluderte bl.a. utelatt legemiddel, styrke, administrasjonsform og dosering (10). I tillegg ble det registrert om reseptene manglet forskriftspålagte opplysninger om forskriver og pasient, om blåreseptene var påført korrekt refusjonspunkt og tidsbruken forbundet med intervensjonen. I denne delen av studien ble det ikke registrert ordinasjoner som kun manglet angivelse av bruksområde. Med intervensjoner forstås de tiltak og endringer som farmasøyten måtte gjennomføre før legemidlet kunne utleveres. Det totale antall ordinasjoner ekspedert ved de deltakende apotek i forsøksperiodene ble registrert i apotekenes datasystem (FarmaPro). Telefonresepter ble ikke inkludert i studiene.

Det ble gjennomført pilotstudier i tre apotek for vurdering av skjemaene. De registrerte data fra begge delstudiene ble behandlet i SPSS, versjon 12.

Resultater

Av totalt 4 667 ekspederte ordinasjoner manglet 1 824 (39 %) angivelse av bruksområde. Andel ordinasjoner uten angivelse av bruksområde varierte fra 27 % til 49 % for apotekene.

Fordeling av resepttyper, demografiske data og apotekets ekstra tidsbruk for hovedgruppene av registrerte feil og mangler fremgår av e-tabell 1. Nye resepter synes å ha flere feil med potensielle kliniske effekter enn reitererte. Ved disse feilene tar også intervensjonene lengre tid.

Tabell 1  Demografiske opplysninger om resepter der det ble foretatt intervensjon og prosentfordeling av intervensjonene for de ulike resepttyper mv. (n = 1 359)

Resept, forskriver, pasient, tidsbruk

Totalt

Feil med potensielle kliniske effekter

Formelle mangler ved forskrivningen

Andel (%)

Andel (%)

Andel (%)

Resepttype

Nye resepter

73

79

70

Reitererte

27

17

30

Maskinskrevne

86

88

85

Håndskrevne

14

12

15

Blå

51

50

52

Hvite

49

50

48

Forskriver

Primærlege

77

79

76

Sykehuslege

20

18

21

Tannlege

1,5

1,2

1,7

Veterinær

1,0

2,0

0,7

Annen

0,5

0,0

0,6

Pasientens kjønn

Mann

42

41

42

Kvinne

58

59

58

Pasientens alder

Under 18 år

9,9

9,3

9,8

18 – 40 år

17

24

16

41 – 60 år

22

22

23

61 – 80 år

39

36

39

Over 80 år

12

8,9

13

Ekstra tidsbruk

1 – 2 minutter

63

31

69

3 – 5 minutter

21

42

16

6 – 10 minutter

10

20

8,4

Mer enn 10 minutter

6,4

7,9

6,0

Klassifiseringen av feilene som formelle eller med potensielt kliniske konsekvenser fremgår av tabell 2. Det ble totalt registrert 1 696 feil og mangler på de 1 359 ordinasjonene der apotekene gjennomførte intervensjon. Frekvensen av registrerte feil og mangler ved de deltakende apotekene varierte fra 0,3 % til 6 %. Til sammen 17 % av de registrerte problemene kunne gitt utilsiktede kliniske effekter dersom de ikke var blitt oppdaget. Dette gjaldt i hovedsak feil legemiddel/indikasjon, styrke, dosering og forskrevet mengde. Eksempler på slike feil var: Isoptin 80 mg feildosert en gang daglig, hvor tre ganger daglig var det riktige. I et annet tilfelle leverte pasienten to resepter på to ulike styrker Seroquel (300 mg og 200 mg). Pasienten trodde at begge skulle brukes samtidig, noe som ville gitt for høy dose. I et tredje tilfelle var det skrevet Stesolid på resepten til en pasient som skulle ha Stemetil.

Tabell 2  Registrerte feil og mangler ved de 1 359 ordinasjonene der apotekene intervenerte

Feil og mangler

Antall

Andel (%)

Antall per 1 000 ordinasjoner

Feil med potensielle kliniske effekter

294

17

4,2

Feil legemiddel/indikasjon

66

4

Feil styrke

59

3

Feil dosering

54

3

Feil mengde forskrevet

54

3

Feil administrasjonsform

27

2

Interaksjoner

9

1

Feil varighet av behandlingen

5

Feil bruksområde

5

Feil pasient

3

Andre feil med potensielle kliniske effekter

12

1

Formelle mangler ved forskrivningen

1 402

83

20,2

Ufullstendig bruksanvisning

442

26

Mangler ved pasientopplysninger

281

17

Feil og mangler vedrørende refusjon

253

15

Mangler ved forskriveropplysninger

162

10

Andre formelle feil og mangler

264

16

Totalt

1 696

24,4

De vanligste formelle manglene gjaldt bruksanvisning (26 %), pasientopplysninger (17 %) og refusjon (15 %). Ved 2 % av ordinasjonene var resepten uleselig, derav ni håndskrevne og tre faksede resepter. Det ble oppdaget én falsk resept under studien.

Den vanligste intervensjonen når reseptene hadde mangler eller feil, var å kontakte forskriveren eller å diskutere resepten med pasienten (tab 3). Ved feil som hadde potensielt kliniske effekter, ble forskriver kontaktet i 50 % av tilfellene, og det var mest vanlig å endre eller avklare legemiddel, styrke og dosering før utlevering. Formelle mangler ved forskrivningen ble løst gjennom dialog med pasient eller eventuelt pårørende på apoteket. Ved slike formelle mangler ble legemidlet utlevert som angitt i 67 % av tilfellene.

Tabell 3  Fordeling av gjennomførte intervensjoner på 1 359 ordinasjoner og resultater av disse. For hver ordinasjon kan det være flere forskrivningsfeil, mangler, intervensjoner og resultater. For 169 (12 %) av ordinasjonene ble det ikke rapportert intervensjon fra apoteket

Feil med potensielle kliniske effekter (n = 248)

Formelle mangler ved forskrivningen (n = 987)

Intervensjon

Antall

Andel (%)

Antall

Andel (%)

Kontaktet forskriver

124

50

214

22

Snakket med pasienten

88

36

551

56

Veiledet pasienten

38

15

127

13

Gjennomgått pasientprofil

12

4,8

113

11

Konsultert kilde for legemiddelinformasjon

6

2,4

811

1,1

Farmasøytens egen vurdering

9

3,6

39

4,0

Andre intervensjoner

5

2,0

58

5,9

Fikk ikke kontakt med forskriver

21

8,5

58

5,9

Sum

248

100

987

100

(n = 267)

(n = 1 127)

Resultat av intervensjonen

Antall

Andel (%)

Antall

Andel (%)

Legemiddel lagt til

4

1,5

4

0,4

Legemiddel seponert

5

1,9

3

0,3

Legemiddel endret/avklart

64

24

74

6,6

Styrke endret/avklart

60

23

32

2,8

Administrasjonsform endret/avklart

26

9,7

13

1,2

Dosering endret/avklart

53

20

114

10

Varighet endret/avklart

9

3,4

46

4,1

Mengde endret/avklart

50

19

37

3,3

Utlevert som angitt

24

9,0

759

67

Legemidlet ikke utlevert

14

5,2

35

3,1

Forslag ikke akseptert av forskriver

1

0,4

2

0,2

Andre resultat

5

1,9

92

8,2

Sum

267

100

1 127

100

I 8,5 % av tilfellene fikk ikke apoteket kontakt med forskriver. Det ble kun rapportert om tre tilfeller der forslaget fra farmasøyten ikke ble akseptert av legen (tab 3).

Diskusjon

I denne undersøkelsen manglet om lag to femdeler av ordinasjonene angivelse av bruksområde. En studie fra Sverige har også vist at dette er den hyppigst forekommende mangel ved resepter (6). I forskrift om rekvirering og utlevering av legemidler fra apotek, er det krav om at bruksområde og fullstendig bruksrettledning skal angis om mulig (3). Kravet om at bruksområde skal anføres, var nytt i forskriften i 1986, og bakgrunnen er at det skal bli lettere å bruke legemidlene riktig, særlig for de pasienter som bruker mange forskjellige legemidler. Påføring av bruksområde eller indikasjon på resepten synes spesielt viktig etter innføring av generisk substitusjon, siden legemidlets navn, utseende og pakning nå kan variere mellom hver gang resepten ekspederes. Dette har medført at de som bruker flere legemidler, over tid kan få mange legemiddelnavn å forholde seg til. Påføring av bruksområde kan bidra til å begrense deres negative erfaringer med generisk bytte (11). Farmasøytene som deltok i studien, gav i evalueringen et eksempel på at påført bruksområde ikke stemte med legemidlets vanlige indikasjon. På denne måten ble det oppdaget at pasienten var blitt forskrevet feil legemiddel. Bruksområde kan bidra til pasientens etterlevelse av behandlingen og være et nyttig hjelpemiddel i farmasøytens arbeid for riktig legemiddelbruk (2, 3).

Undersøkelsen viser at uklarheter og feil i forbindelse med refusjonssystemet, inkludert blåreseptordningen, er noe av det som medfører mest ressursbruk på apoteket (e-tab 1). Utvikling av reseptdatasystemer som sikrer at riktig refusjonspunkt og andre refusjonsvilkår er korrekt påført før resepten når apoteket, bør derfor prioriteres.

14 % av de ordinasjonene som det ble intervenert på, var håndskrevne. I en studie ved et akuttmedisinsk senter i Oregon i USA ble det vist at det var mer enn tre ganger større sannsynlighet for at en håndskrevet resept inneholdt feil enn en resept skrevet på PC (12 ), noe vi ikke har grunnlag for å bekrefte i vår studie. Selv om innføring av datasystemer har gjort reseptene mer lesbare og redusert sannsynligheten for feil, kan det likevel oppstå nye typer feil med de systemer som brukes i dag (13). En av de mest alvorlige i denne studien var tre tilfeller der pasienten hadde fått forskrevet legemiddel som var ment til en annen pasient. Når leger kontaktes i slike tilfeller, oppgis ofte at «navnet hang igjen fra den forrige pasienten». En annen pasient hadde fått en resept på legemiddel som for lengst var seponert.

Formelle feil relatert til forskriver- og pasientopplysninger, refusjonsregler og andre tekniske mangler utgjorde til sammen 83 % av de registrerte problemer. Opplysninger om forskrivers ID-nummer og pasientens fødselsnummer er nødvendig for å registrere og ekspedere alle resepter på apoteket. Når disse opplysninger ikke er fullstendige, blir selv den enkleste reseptekspedisjon forsinket, med påfølgende ekstra tidsbruk og eventuell irritasjon for forskriver, apotek og pasient. Reseptdatadelen i legenes journalsystemer bør derfor utvikles slik at det ikke er mulig å skrive ut resepter uten forskriftsfestede standardopplysninger om forskriver og pasient.

For om lag en firedel av intervensjonene vurderte farmasøyten bruksanvisningen som ufullstendig. Eksempler på dette er bruksanvisninger som «etter avtale», «brukes som avtalt med legen» og «som før». Apotekfarmasøyten er pålagt å bidra med tilstrekkelig informasjon om legemidlet til at det kan brukes riktig og vil vanskelig kunne vurdere om dette er tilfelle ut fra slike bruksanvisninger. Ofte vet pasienten likevel hvordan legemidler er tenkt brukt, og farmasøyten vil vanligvis raskt kunne avdekke eventuelle misforståelser og manglende informasjon. Mer informative bruksanvisninger i tråd med kravet i forskriften vil bidra til kvalitetssikring av legemiddelbruken og redusere unødig tids- og ressursbruk for de berørte parter.

De aller fleste av apotekets intervensjoner innebar dialog med pasient eller kontakt med lege. Det har vært vist at farmasøyten har et bedre grunnlag for dialog med pasienten, og at behovet for kontakt med legen reduseres dersom farmasøyten har tilgang til journaldata som har betydning for legemiddelbehandlingen (14). I vår undersøkelse ble legen ikke kontaktet i halvparten av tilfellene hvor feil i resepten kunne ha gitt kliniske følger for pasienten. Mangel på tilgjengelighet til lege, tidspress på apoteket og farmasøytens faglige skjønn som grunnlag for løsning av problemet kan forklare dette. I St.meld. nr. 18 (2004 – 2005) Rett kurs mot riktigere legemiddelbruk foreslås etablering av en samlet legemiddelprofil som tiltak for å redusere risikoen for feilmedisinering (15). Resultatene fra vår studie tyder på at dersom en slik legemiddelprofil var tilgjengelig for apotekfarmasøyten, ville det bidra til reduksjon av ressursbruken for forskriver og apotek. Innføring og bruk av e-resept og effektive former for toveis elektronisk kommunikasjon mellom lege og apotek antas å kunne bidra til mer rasjonelt arbeid og sikrere legemiddelbehandling (8). Dialogen mellom forskriver, farmasøyt og pasient vil da kunne konsentreres om forhold som kan fremme riktig legemiddelbruk, slik som kartlegging og løsning av legemiddelrelaterte problemer hos den enkelte pasient.

Spørreskjemaet som ble benyttet, var oversatt fra engelsk med tilpasninger til norske forhold med hensyn til bl.a. legemiddelrefusjon. Originalskjemaet var tidligere benyttet til studie av forskrivningsfeil og intervensjoner i USA, der det ble funnet at 1,9 % av alle nye resepter hadde feil og mangler som krevde intervensjon fra farmasøyten (9). Når man ser bort fra resepter uten angivelse av bruksområde, registrerte apotekene feil og mangler på om lag 2 % av ordinasjonene. Denne feilfrekvensen er av samme størrelsesorden som observert i USA (4), men noe lavere enn det som tidligere har vært funnet i studier i Nederland (5) og Sverige (6).

Apotekene i studien brukte samme registreringsskjema og fikk samme informasjon om kriterier for registrering før studien startet. Frekvensen av registrerte feil og mangler varierte likevel betydelig. Denne forskjellen skyldes trolig hovedsakelig apotekenes måte å registrere på. Apoteket med færrest registreringer påpekte at de hadde hatt det svært travelt og trolig ikke hadde notert alle intervensjonene. Forskjellen i andel intervensjoner kan også skyldes lokale forskjeller. Et apotek angav at mange intervensjoner skyldtes resepter fra en lege som var spesielt slurvete med reseptskrivingen. Ulikheter i samarbeidskulturen mellom lege og apotek kan ha betydning, likeledes forskjeller i farmasøytenes arbeidsmåter avhengig av utdanning og erfaring. Westerlund og medarbeidere har vist at universitetsutdannede farmasøyter oppdaget flere legemiddelrelaterte problemer enn høyskoleutdannede farmasøyter (16). Farmasøytenes utdanning og erfaring ble ikke registrert i denne studien.

Konklusjon

Studien bekrefter at manglende bruksområde ved et forordnet legemiddel er svært vanlig. Dette kan medføre at pasientene kan få problemer med å bruke legemidlene riktig. For apoteket er påført bruksområde nødvendig for å oppdage åpenbare forskrivningsfeil i form av feil legemiddel og for å bidra til riktig legemiddelbruk hos den enkelte pasient. Formelle feil kunne vært unngått hvis legenes datasystemer hadde sikret at Rikstrygdeverkets og reseptdatabasens krav til pasient- og forskriveropplysninger var ivaretatt. Farmasøyten kunne da i større grad enn nå bruke tid til å støtte legens intensjon om god legemiddelbehandling for pasientene.

Manuskriptet ble godkjent 14.10. 2005.

Anbefalte artikler