Diskusjon
Vi finner, som forventet, at forekomsten av koronarsykdom er klart hyppigst hos menn, men forskjellen i prevalens avtar med økende alder. Totalt utgjør kvinnene i denne undersøkelsen nesten 40 %. Mer enn halvparten av pasientene over 80 år var kvinner. Dette er en større andel enn det som vanligvis oppgis (9), og kan indikere en forskyvning av kjønnssammensetningen for koronarsyke etter som antallet eldre øker, i Norge som i andre vestlige land. Bruken av trombolytisk behandling og angiografi avtar med alderen, sannsynligvis på grunn av antatt mindre nytte og høyere komplikasjonsrisiko blant eldre (10).
På tross av likeartet sykdomsbilde var det viktige forskjeller mellom kvinner og menn når det gjelder utredning og behandling – kvinnene fikk i mindre grad de nyere og dyrere trombolytika. Andelen kvinner som ble angiografert var betydelig lavere enn andelen menn. Undersøkelser fra andre land har oftest vist at forskjellen er mest uttalt for eldre pasienter (11, 12). Etter korreksjon for andre relevante variabler inklusive alder i vår studie var det fortsatt en signifikant kjønnsforskjell i utredningsrate når det gjelder de yngre pasientene. Randomiserte studier (13) har vist usikker effekt av revaskularisering hos kvinner med ustabil angina pectoris, og kvinnene utgjør en større del av de eldre pasientene, som oftere har annen vesentlig komorbiditet.
Det har vært hevdet at det er et annet klinisk bilde hos kvinner med akutt koronarsyndrom enn hos menn og derfor mer usikker diagnostikk (7). Blant de eldre kvinnene med sykdommen er hypertensjon, diabetes og hjertesvikt vanlig, men dette kan ikke forklare den lave utredningsraten hos yngre kvinner som vi observerte. Tar man i betraktning at diagnosesetting og behandling i akuttforløpet for øvrig var den samme hos kvinner og hos menn i vår studie, indikerer våre funn at kjønnsspesifikke forhold spilte en rolle når man skulle ta beslutningen om hvorvidt det skulle gjøres en invasiv utredning. I det svenske infarktregisteret fra samme tidsrom var det en kjønnsforskjell på kun 3 % i bruk av revaskularisering (14).
Trombolytisk behandling eller akutt perkutan koronar intervensjon er indisert ved akutt hjerteinfarkt med ST-elevasjon i EKG. Vi har ingen data på hvor mange av våre pasienter som hadde ST-elevasjonsinfarkt ved innkomst. Det var imidlertid bare 20 % av dem som fikk infarktdiagnose ved utskrivning som ble gitt trombolytisk behandling. Dette tyder derfor på at for få fikk slik behandling i forhold til det som var indisert. I GRACE-registeret (Global Registry of Acute Coronary Events) fikk 49 % av pasientene med ST-elevasjonsinfarkt trombolytisk behandling (15). Utredningsraten både hos pasienter med diagnosen ikke-transmuralt infarkt og hos dem med ustabil angina med positiv troponinprøve var uventet lav. Gjeldende retningslinjer legger vekt på tidlig invasiv risikostratifisering og eventuelt revaskularisering hos pasienter med positiv troponinprøve og/eller iskemiske forandringer i EKG (4).
I Norge er det bare ved regionsykehusene og ved et fåtall store sentralsykehus det er tilbud om koronar angiografi. Overflytting av pasienter med akutt koronarsyndrom fra mindre sykehus for angiografi er ressurskrevende, og dette kan nok delvis forklare hvorfor så få fikk tilbudet. Vi finner, i likhet med svenskene (14), at eget angiografilaboratorium er en av de viktigste enkeltfaktorer som avgjør om pasienten får invasiv utredning ved akutt koronarsyndrom. Den lange ventetiden før utredning indikerer at angiografikapasiteten i Norge er for liten og at overflyttingsprosedyrene mellom sykehusene kan forbedres. Ved større sykehus er det større kardiologisk kompetanse og bredere erfaring med flere pasienter. Studier (5, 6) indikerer at dette kan ha prognostisk betydning, og det bør få følger for planleggingen av infarktomsorgen fremover.
Vår undersøkelse hadde enkelte begrensninger. Pasientutvalget var basert på utskrivningsdiagnoser for akutt hjerteinfarkt eller ustabil angina pectoris. De fleste nyere infarktregistre tar utgangspunkt i innleggelsesdiagnoser (5). ST-elevasjon eller -depresjon i EKG ved innkomst er ikke ensbetydende med utvikling av henholdsvis transmurale eller ikke-transmurale infarkter. Vi ekskluderte dessuten de pasientene som døde med akutt korornarsyndrom under indeksoppholdet. Tolkingen av utrednings- og behandlingspraksis må derfor ses i lys av disse forholdene.