Hvordan behandles pasienter med akutt koronarsyndrom i norske sykehus?

Originalartikkel
    ()

    sporsmal_grey_rgb
    Abstract
    Bakgrunn

    Bakgrunn

    . Det har vært betydelig bedring i kunnskapen om og behandlingen av akutt koronarsyndrom (akutt hjerteinfarkt og ustabil angina pectoris) i de senere år. Vi har imidlertid begrenset viten om i hvilken grad disse fremskrittene er implementert i norske sykehus.

    Materiale og metode

    Materiale og metode

    . Vi gjennomførte en retrospektiv spørreundersøkelse i 17 norske sykehus for å kartlegge utrednings- og behandlingsopplegget i akuttforløpet av akutt koronarsyndrom.

    Resultater

    Resultater

    . I løpet av siste kvartal av 2000 ble 913 pasienter (37 % kvinner) som ble utskrevet i live, konsekutivt registrert. Kvinnene var eldre enn mennene (median alder 77 år for kvinner, 69 år for menn) og hadde oftere hypertensjon og diabetes mellitus. Statinbehandling var vanligere blant mennene, og de var oftere nåværende eller tidligere røykere. Like stor andel av begge kjønn fikk diagnosen hjerteinfarkt (68 %). Den medisinske behandlingen var lik for begge kjønn, men kvinner ble i betydelig mindre grad enn menn utredet med koronar angiografi (27 % versus 43 %, p < 0,001). Multivariat analyse viste at kjønnsforskjellen var statistisk signifikant for de yngste pasientene. I sykehus med egen angiografivirksomhet ble en betydelig høyere andel av pasientene utredet (57 %) enn i de øvrige sykehusene (26 %), p < 0,001.

    Fortolkning

    Fortolkning

    . Undersøkelsen avslører kjønnsforskjeller i utredning og behandling av akutt koronarsyndrom. Det er også betydelig ulikhet i behandling større og mindre sykehus imellom. De som er innlagt i lokalsykehus, får i signifikant mindre grad tilbud om invasiv utredning.

    Abstract

    Background.

    Despite recent advances in the understanding and treatment of the acute coronary syndromes, the extent to which this progress is applied in clinical practice in Norway is uncertain.

    Material and methods.

    We performed a nation-wide retrospective survey in 17 Norwegian hospitals to delineate the characteristics and treatment of these patients. During the last quarter of 2000, data on 913 consecutive patients who were discharged with a diagnosis of acute coronary syndrome were analysed.

    Results.

    The women (37 %) were on average older (median 77 years) than the men (median 69 years), they more often had hypertension and diabetes mellitus. Men were more frequently treated with statins and had a history of smoking. A similar proportion of each gender had acute myocardial infarction (68 %). Coronary angiography was performed in 338 (37 %). Medical treatment was similar for both genders, but women were less frequently offered angiography (27 %) than men (43 %), p < 0.001). In multivariate analysis the gender difference was significant for the youngest patients. Patients treated at community hospitals where less likely to undergo angiography (26 %) than patients treated at regional hospitals (57 %), p < 0.001.

    Interpretation.

    This survey reveals significant differences in the management of acute coronary syndrome patients even in a public health care system. Women and patients treated at community hospitals were to a lesser degree offered coronary angiography.

    Main findings

    Hovedbudskap

    • Kvinner og menn med akutt koronarsyndrom har forskjellig risikoprofil

    • Kvinner får i mindre utstrekning enn menn ressurskrevende revaskularisering

    • I perifere sykehus er det sjeldnere optimal medikamentell behandling og bruk av koronar angiografi

    Artikkel
    Innledning

    Akutt koronarsyndrom, som omfatter akutt hjerteinfarkt og ustabil angina pectoris, er en hyppig årsak til innleggelser i sykehus. Årlig får ca. 12 000 personer her i landet diagnosen akutt hjerteinfarkt (1). Den eksakte forekomsten er imidlertid vanskelig å fastslå, da mye taler for at det har vært endring i insidens og presentasjonsform for sykdommen, og det er innført en ny sykdomsklassifikasjon og definisjon (2). 10 – 20 % av pasientene vil få nytt infarkt eller dø i løp av den første måneden etter sykdomsdebut dersom de får vanlig behandling (3). Endringer i utrednings- og behandlingsstrategi ved akutt koronarsyndrom, med økt bruk av antitrombotiske medikamenter og koronar intervensjon, synes å ha endret prognosen. Hurtig revaskularisering med enten trombolytika eller koronar angioplastikk står sentralt i behandlingen av store transmurale hjerteinfarkter. Også ved ustabil angina pectoris og ikke-transmurale infarkter er tidlig invasiv risikostratifisering med angiografi og ev. revaskularisering nå den foretrukne behandling. Disse tiltakene er vel innarbeidet i gjeldende retningslinjer (4).

    Vi har til nå ikke hatt noen oversikt over hvordan pasientene faktisk utredes og behandles i Norge. Invasiv utredning og behandling har bare vært tilgjengelig ved store regionale sykehus. Utenlandske studier har vist at det er betydelig variasjon landene imellom (5) og mellom ulike typer sykehus når det gjelder bruk av tidlig invasiv strategi (6). I flere studier (7, 8) er det vist at det er kjønns- og aldersbetingede forskjeller i behandlingen. Hensikten med denne undersøkelsen var derfor å kartlegge om utrednings- og behandlingspraksis ved akutt koronarsyndrom i Norge var i tråd med gjeldende retningslinjer, spesielt om det var forskjeller mellom ulike typer sykehus. I tillegg ønsket vi å undersøke ev. kjønnsforskjeller med henblikk på sykdomsbilde og bruk av legemidler og invasive prosedyrer.

    Materiale og metode

    Materiale og metode

    Vi gjennomførte i samarbeid med MSD Norge AS en retrospektiv spørreundersøkelse ved en rekke norske indremedisinske avdelinger for å kartlegge praksis ved ustabil angina og hjerteinfarkt. Studien ble initiert og planlagt av forfatterne.

    Sykehusene skulle inkludere de pasienter som i tidsrommet 1.10. – 31.12. 2000 ble utskrevet med enten ICD-10-kode I20.0 (ustabil angina pectoris) eller kode I21-I22 (transmuralt eller ikke-transmuralt akutt hjerteinfarkt). Pasientlisten for hvert enkelt sykehus ble ordnet kronologisk etter innleggelsesdato og de første på listen ble inkludert i studien – maksimalt 50 pasienter fra hvert lokalsykehus og 100 fra hvert sentral- og regionsykehus. Hver person ble kun registrert én gang. Pasientene skulle være primærinnlagt for akutt koronarsyndrom, ikke overflyttet fra annet sykehus. For å kunne evaluere utredning iverksatt under indeksoppholdet samt medisinsk behandling ved utskrivning ble kun de som ble utskrevet i live tatt med i studien. Alle deltakende sykehus hadde etablert infarktdiagnostikk med analyse av kardialt troponin I eller T. Basert på journalopplysninger ble pasientkarakteristika ved innleggelse samt behandling under oppholdet registrert på et eget skjema. Datainnsamlingen ble foretatt fra uke 16 til uke 24 i 2001 av leger ansatt ved angjeldende sykehusavdeling etter forutgående godkjenning av avdelingsoverlegen. Ingen personidentifiserbare data ble tatt ut av sykehusene, som beholdt kopiene av sine skjemaer og har fått summarisk statistikk for sine pasienter. Funnene i studien er gjennomgått med prosjektlegene.

    Registreringsskjemaene ble lagt inn i en database av MSD Norge og statistisk bearbeidet av en av forfatterne (MT). Prosjektet ble ikke forelagt forskningsetisk komité, da det dreide seg om en retrospektiv og anonym undersøkelse uten noen intervensjon overfor den enkelte pasient.

    Alder er oppgitt i form av medianverdi og største og minste verdi. Ellers er kategoriske variabler oppgitt som antall med tilhørende prosentangivelse. Sammenlikning av grupper med henblikk på kategoriske variabler er gjort ved khikvadrattester. Sammenhengen mellom invasiv utredning og mulige forklaringsvariabler er testet ved hjelp av logistisk regresjon. Resultatene av denne analysen er gitt i form av oddsratioer med tilhørende 95 % konfidensintervall.

    Resultater

    Resultater

    Totalt 17 av 30 forespurte sykehus fra alle fem helseregioner deltok i studien (tab 1). Med unntak av Helseregion Øst, hvor vi kun har data fra Ullevål universitetssykehus, deltok både store og mindre sykehus. Det ble i alt registrert data om 913 pasienter, hvorav 395 (43 %) var innlagt i lokalsykehus og 517 (57 %) i sentralsykehus/regionsykehus.

    Tabell 1

    Antall pasienter i studien fordelt på sykehus og region. Sykehusnavn og regionsinndeling etter nasjonal helsereform

    Region

    Sykehus

    Antall

    (%)

    Helse Nord

    158

    (18)

    Universitetssykehuset Nord-Norge¹

    60

    (7)

    Nordlandssykehuset Bodø¹

    98

    (11)

    Helse Midt-Norge

    268

    (28)

    Sykehuset Levanger

    50

    (5)

    Orkdal Sanitetsforenings sykehus

    31

    (3)

    Sjukehuset i Kristiansund

    43

    (5)

    Sjukehuset i Molde

    50

    (5)

    Ålesund sykehus²

    94

    (10)

    Helse Vest

    220

    (24)

    Førde Sentralsjukehus²

    47

    (5)

    Stord sjukehus

    24

    (3)

    Haugesund Sjukehus

    50

    (5)

    Stavanger Universitetssykehus¹

    99

    (11)

    Helse Sør

    214

    (22)

    Lister sykehus

    34

    (4)

    Vest-Agder sykehus²

    66

    (7)

    Notodden sykehus

    41

    (5)

    Sykehuset i Vestfold, Larvik

    25

    (3)

    Sykehuset i Vestfold, Tønsberg²

    24

    (3)

    Helse Øst

    76

    (8)

    Ullevål universitetssykehus¹

    76

    (8)

    [i]

    [i] ¹  Sykehus der man utfører koronar angiografi

    ²  Øvrige sentralsykehus

    Alders- og kjønnsfordeling

    Alders- og kjønnsfordeling

    Median alder ved innleggelse var 72 år (variasjonsbredde 20 – 96 år). Kvinnene utgjorde 37 % av pasientene og var gjennomsnittlig sju år eldre enn mennene (fig 1, tab 2). Menn og kvinner hadde forskjellig risikoprofil, idet mennene oftere var røykere og flere menn ble statinbehandlet ved innleggelsen. Av kvinnene var det flere med hypertensjon og diabetes mellitus. Presentasjonsmåten for akutt koronarsyndrom (tab 3) var likeartet for begge kjønn, med samme infarktlokalisasjon og like stor andel transmurale infarkter (57 %). Omfanget av antitrombotisk behandling i akuttfasen var stort sett også lik (tab 4). Like store andeler fikk trombolytisk behandling, men hos kvinnene ble streptokinase benyttet mye hyppigere (hos 82 % av kvinnene versus hos 58 % av mennene som fikk trombolytisk behandling, p = 0,001).

    Tabell 2

    Pasientkarakteristika og risikofaktorer fordelt på kjønn

    Risikofaktor

    Alle (n = 913)

    Kvinner (n = 343, 38 %)

    Menn (n = 566, 62 %)

    Alder (år) (gjennomsnitt, min-maks)

    72

    (20 – 96)

    77

    (20 – 96)

    69

    (25 – 96)

    Røyker – antall (%)

    296

    (32)

    80

    (23)

    216

    (38)

    Eksrøyker1 – antall (%)

    186

    (20)

    30

    (9)

    155

    (30)

    Ikke-røyker – antall (%)

    378

    (41)

    204

    (60)

    171

    (30)

    Statinbehandling – antall (%)

    243

    (27)

    73

    (21)

    169

    (30)

    Diabetes mellitus – antall (%)

    122

    (13)

    54

    (16)

    68

    (12)

    Hypertensjon – antall (%)

    302

    (33)

    145

    (42)

    155

    (27)

    [i]

    [i] ¹  Sluttet å røyke minst 3 måneder før innleggelse

    Tabell 3

    Tidligere og aktuell koronarsykdom fordelt på kjønn

    Alle

    Kvinner

    Menn

    Variabel

    Antall

    (%)

    Antall

    (%)

    Antall

    (%)

    Tidligere kjent koronarsykdom¹

    458

    (50)

    157

    (46)

    299

    (53)

    Infarkt

    Første gang

    458

    (50)

    180

    (53)

    276

    (49)

    Andre gang

    170

    (19)

    55

    (16)

    115

    (20)

    Fremreveggsinfarkt

    200

    (31)

    67

    (27)

    132

    (32)

    Nedreveggsinfarkt

    180

    (28)

    73

    (30)

    107

    (26)

    Ikke-Q-infarkt

    279

    (43)

    102

    (42)

    175

    (43)

    Troponinpositiv²

    547

    (99)

    205

    (99)

    339

    (98)

    Ustabil angina pectoris

    288

    (32)

    104

    (30)

    183

    (32)

    Troponinpositiv²

    143

    (53)

    49

    (50)

    93

    (55)

    [i]

    [i] ¹  Tidligere hjerteinfarkt, angina pectoris, revaskularisering med perkutan koronar intervensjon (PCI) eller aortokoronar bypassoperasjon (ACB)

    ²  Andel med positiv troponinprøve i forbindelse med innleggelsen. Tall og prosentandel gjelder dem som har besvart aktuelle punkt i spørreskjemaet

    Tabell 4

    Antitrombotisk og trombolytisk behandling og invasive prosedyrer i akuttforløpet

    Alle

    Kvinner

    Menn

    Behandling

    Antall

    (%)

    Antall

    (%)

    Antall

    (%)

    P-verdi¹

    Acetylsalisylsyre

    729

    (80)

    270

    (79)

    456

    (81)

    0,50

    Heparin

    650

    (71)

    240

    (70)

    406

    (72)

    0,57

    Trombolyse

    178

    (20)

    66

    (19)

    112

    (20)

    0,84

    Streptokinase

    119

    (66)

    12

    (82)²

    65

    (58)²

    0,001

    Alteplase

    16

    (9)

    4

    (6)²

    12

    (11)²

    0,42

    Reteplase

    45

    (25)

    7

    (11)²

    38

    (34)²

    0,001

    Glykoprotein IIb/IIIa-hemmer

    25

    (3)

    6

    (1)

    19

    (3)

    0,15

    Koronar angiografi

    338

    (37)

    92

    (27)

    245

    (43)

    < 0,001

    PCI/ACB³

    242

    (28)

    61

    (18)

    181

    (32)

    < 0,001

    [i]

    [i] ¹  P-verdi for forskjell mellom kjønnene

    ²  Antall og prosentandel blant dem som fikk trombolytisk behandling

    ³  Andel som fikk utført revaskularisering med enten angioplastikk (PCI) eller koronar bypassoperasjon (ACB) etter angiografi

    Invasiv utredning og revaskularisering

    Invasiv utredning og revaskularisering

    Et betydelig antall ble sendt til koronar angiografi, med en klar overvekt av menn (tab 4). Andelen som fikk utført koronar angiografi avtok med økende alder, med størst kjønnsforskjell i de laveste aldersgruppene (tab 5). Tabell 6 viser korrigerte og ukorrigerte oddsratioer for mulige prediktorer for angiografi. Da forskjellen i utredningsrate for menn og for kvinner varierte med alder, ble det inkludert et samspillsledd for disse to variablene i den multiple logistiske regresjonsanalysen. Dette viser at det var en statistisk signifikant kjønnsforskjell for de yngste pasientene. Av infarktpasientene ble 206 (33 %) koronarutredet, hvorav 80 (39 %) hadde ikke-transmurale infarkter. Av de 143 (49,7 %) med diagnosen ustabil angina som hadde positiv troponinprøve, ble 72 koronarutredet. Av dem som ble angiografert fikk 228 (67 %) deretter utført enten aortokoronar bypassoperasjon eller koronar angioplastikk. Det var en tendens til større revaskulariseringsbehov blant mennene (74 % operasjon/angioplastikk) enn blant kvinnene (66 % operasjon/angioplastikk) (p = 0,17).

    Tabell 5

    Koronarutredning i forhold til kjønn og alder

    Kvinner

    Menn

    Alder (år)

    Andel

    (%)

    Andel

    (%)

    < 50

    9/12

    (75)

    40/49

    (82)

    50 – 59

    12/38

    (32)

    76/112

    (68)

    60 – 69

    23/49

    (47)

    70/132

    (53)

    70 – 79

    36/117

    (31)

    51/161

    (32)

    ≥ 80

    11/124

    (9)

    7/109

    (6)

    Tabell 6

    Ujustert og justert oddsratio (OR) og 95 % konfidensintervall (KI) for å få utført koronar angiografi i forløpet av akutt koronarsyndrom. For ja/nei-variablene er det oddsratio for ja versus nei som er satt opp

    Bivariat (ujustert) analyse

    Multivariat (justert) analyse

    Variabel

    OR

    95 % KI

    OR

    95 % KI

    Kjønn (kvinne versus mann)

    0,5

    0,4 – 0,6

    Alder (per 5-årsintervall)

    0,7

    0,6 – 0,7

    Kjent koronarsykdom (ja/nei)

    1,0

    0,7 – 1,3

    1,6

    1,1 – 2,4

    Diagnose (infarkt versus ustabil angina pectoris)

    0,6

    0,4 – 0,7

    0,4

    0,3 – 0,7

    Risikofaktorer (antall)

    1,3

    1,1 – 1,5

    1,0

    0,8 – 1,2

    Heparinbehandling (ja/nei)

    5,0

    3,4 – 7,5

    4,0

    2,5 – 6,4

    Trombolyse (ja/nei)

    0,9

    0,6 – 1,3

    0,9

    0,5 – 1,4

    Sentral- versus lokalsykehus

    3,9

    2,9 – 5,2

    2,7

    1,8 – 3,9

    Troponinpositiv (ja/nei)

    1,5

    1,1 – 2,1

    2,5

    1,5 – 4,2

    Samspill kjønn – alder

    Kvinne versus mann

     50 år

    0,7

    0,5 – 0,9

     60 år

    0,8

    0,6 – 1,0

     70 år

    0,9

    0,7 – 1,1

     80 år

    1,0

    0,8 – 1,3

    Alder (5-årsintervall)

     Kvinne

    0,7

    0,6 – 0,8

     Mann

    0,7

    0,6 – 0,7

    Forskjeller mellom lokal- og sentralsykehus

    Forskjeller mellom lokal- og sentralsykehus

    Det var betydelig forskjell i bruk av reperfusjonsbehandling mellom større sentral- og regionsykehus og fylkessykehus (fig 2). Mye av forskjellene skyldes mer bruk av invasiv utredning ved de sykehusene som hadde egen angiografiservice (to regionsykehus og to sentralsykehus). Ved sykehus med og sykehus uten angiografitilbud ble henholdsvis 188 av 333 (57 %) og 150 av 580 (26 %) av pasientene utredet (p < 0,001). Særlig ved hjerteinfarkt var det stor forskjell i behandlingsstrategi, idet det ved sykehus med egen angiografiservice var mindre trombolytisk behandling (17 % versus 26 %, p = 0,003) og mer tidlig invasiv utredning (56 % versus 20 %, p < 0,001). Også ved ustabil angina pectoris var det klar forskjell i utredningsrate (57 % ved større og 43 % ved mindre sykehus, p = 0,02). Logistisk regresjonsanalyse (tab 5) bekreftet at sykehustype var en vesentlig uavhengig prediktor for invasiv utredning. Det var også signifikante forskjeller i medikamentell behandling mellom større og mindre sykehus (fig 2).

    Gjennomsnittlig ventetid på angiografi fra innleggelsestidspunktet var 19 dager, med betydelig variasjon (0 – 214 dager). Ventetiden ved sykehus med eget angiografilaboratorium var i gjennomsnitt 15 dager, mot 25 dager ved sykehus uten angiografilaboratorium.

    Diskusjon

    Diskusjon

    Vi finner, som forventet, at forekomsten av koronarsykdom er klart hyppigst hos menn, men forskjellen i prevalens avtar med økende alder. Totalt utgjør kvinnene i denne undersøkelsen nesten 40 %. Mer enn halvparten av pasientene over 80 år var kvinner. Dette er en større andel enn det som vanligvis oppgis (9), og kan indikere en forskyvning av kjønnssammensetningen for koronarsyke etter som antallet eldre øker, i Norge som i andre vestlige land. Bruken av trombolytisk behandling og angiografi avtar med alderen, sannsynligvis på grunn av antatt mindre nytte og høyere komplikasjonsrisiko blant eldre (10).

    På tross av likeartet sykdomsbilde var det viktige forskjeller mellom kvinner og menn når det gjelder utredning og behandling – kvinnene fikk i mindre grad de nyere og dyrere trombolytika. Andelen kvinner som ble angiografert var betydelig lavere enn andelen menn. Undersøkelser fra andre land har oftest vist at forskjellen er mest uttalt for eldre pasienter (11, 12). Etter korreksjon for andre relevante variabler inklusive alder i vår studie var det fortsatt en signifikant kjønnsforskjell i utredningsrate når det gjelder de yngre pasientene. Randomiserte studier (13) har vist usikker effekt av revaskularisering hos kvinner med ustabil angina pectoris, og kvinnene utgjør en større del av de eldre pasientene, som oftere har annen vesentlig komorbiditet.

    Det har vært hevdet at det er et annet klinisk bilde hos kvinner med akutt koronarsyndrom enn hos menn og derfor mer usikker diagnostikk (7). Blant de eldre kvinnene med sykdommen er hypertensjon, diabetes og hjertesvikt vanlig, men dette kan ikke forklare den lave utredningsraten hos yngre kvinner som vi observerte. Tar man i betraktning at diagnosesetting og behandling i akuttforløpet for øvrig var den samme hos kvinner og hos menn i vår studie, indikerer våre funn at kjønnsspesifikke forhold spilte en rolle når man skulle ta beslutningen om hvorvidt det skulle gjøres en invasiv utredning. I det svenske infarktregisteret fra samme tidsrom var det en kjønnsforskjell på kun 3 % i bruk av revaskularisering (14).

    Trombolytisk behandling eller akutt perkutan koronar intervensjon er indisert ved akutt hjerteinfarkt med ST-elevasjon i EKG. Vi har ingen data på hvor mange av våre pasienter som hadde ST-elevasjonsinfarkt ved innkomst. Det var imidlertid bare 20 % av dem som fikk infarktdiagnose ved utskrivning som ble gitt trombolytisk behandling. Dette tyder derfor på at for få fikk slik behandling i forhold til det som var indisert. I GRACE-registeret (Global Registry of Acute Coronary Events) fikk 49 % av pasientene med ST-elevasjonsinfarkt trombolytisk behandling (15). Utredningsraten både hos pasienter med diagnosen ikke-transmuralt infarkt og hos dem med ustabil angina med positiv troponinprøve var uventet lav. Gjeldende retningslinjer legger vekt på tidlig invasiv risikostratifisering og eventuelt revaskularisering hos pasienter med positiv troponinprøve og/eller iskemiske forandringer i EKG (4).

    I Norge er det bare ved regionsykehusene og ved et fåtall store sentralsykehus det er tilbud om koronar angiografi. Overflytting av pasienter med akutt koronarsyndrom fra mindre sykehus for angiografi er ressurskrevende, og dette kan nok delvis forklare hvorfor så få fikk tilbudet. Vi finner, i likhet med svenskene (14), at eget angiografilaboratorium er en av de viktigste enkeltfaktorer som avgjør om pasienten får invasiv utredning ved akutt koronarsyndrom. Den lange ventetiden før utredning indikerer at angiografikapasiteten i Norge er for liten og at overflyttingsprosedyrene mellom sykehusene kan forbedres. Ved større sykehus er det større kardiologisk kompetanse og bredere erfaring med flere pasienter. Studier (5, 6) indikerer at dette kan ha prognostisk betydning, og det bør få følger for planleggingen av infarktomsorgen fremover.

    Vår undersøkelse hadde enkelte begrensninger. Pasientutvalget var basert på utskrivningsdiagnoser for akutt hjerteinfarkt eller ustabil angina pectoris. De fleste nyere infarktregistre tar utgangspunkt i innleggelsesdiagnoser (5). ST-elevasjon eller -depresjon i EKG ved innkomst er ikke ensbetydende med utvikling av henholdsvis transmurale eller ikke-transmurale infarkter. Vi ekskluderte dessuten de pasientene som døde med akutt korornarsyndrom under indeksoppholdet. Tolkingen av utrednings- og behandlingspraksis må derfor ses i lys av disse forholdene.

    Manuskriptet ble godkjent 16.3. 2005. Vi takker Halvor Reini, MSD Norge AS, for hjelp med den praktiske gjennomføring av studien. Følgende leger i tillegg til forfatterne bidrog i datainnsamlingen: Inger J.W. Hansen, Vest-Agder sykehus, Marcel Moufack, Nordland sentralsykehus, Bård Haugsnes, Innherred sykehus, Kjetil Lund, Sentralsjukehuset i Ålesund, Lisbeth Sommervoll, Vestfold sentralsykehus, Erwin Muller, Larvik sykehus, Adina Lunde, Notodden sykehus, Frode Thorup, Lister sykehus, Sven Kiserud, Stavanger Universitetssykehus, Said Nadipour, Haugesund sykehus, Kristin Aakre, Stord sjukehus, Inger Asmussen, Sentralsjukehuset i Sogn og Fjordane, Ragnhild Raastad, Molde sjukehus, Runar Simonsen, Kristiansund, Ulf Rian, Orkdal Sanitetsforenings sykehus

    Oppgitte interessekonflikter:

    Alle analyser og vurderinger som fremkommer i artikkelen er foretatt av forfatterne på uavhengig og fritt grunnlag. MSD Norge AS har betalt utgifter til statistiker. Forfatterne har ikke mottatt honorar for arbeidet med studien, og har for øvrig ingen kommersielle interesser knyttet til prosjektet eller til MSD Norge AS.

    Arne Westheim har i andre sammenhenger mottatt honorar, reisetilskudd og forskningsstøtte fra Amgen, Astra Zeneca, Aventis, Bristol-Myers Squibb, MSD, Novartis, Pfizer, Roche, Sanofi-Syntelabo og Wyeth Lederle.

    Oppgitte interessekonflikter: Se til slutt i artikkelen

    PDF
    Skriv ut

    Anbefalte artikler

    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media