Diskusjon
Pasienter med organisk betinget ereksjonssvikt som ikke har respondert tilfredsstillende på konservative tiltak eller kirurgisk behandling rettet mot underliggende årsak, kan være kandidater for innleggelse av penisimplantat. Av de pasientene som konsulterer urolog pga. ereksjonssvikt, blir det i en nederlandsk studie angitt at kun 0,3 % ender opp med et penisimplantat (4). Dette betyr imidlertid ikke at man i de resterende tilfellene oppnår fullgod ereksjon med de andre behandlingsmulighetene. Man antar at ca. 80 % av pasientene har tilfredsstillende effekt av mekaniske og/eller medikamentelle behandlingsalternativer (5) – (9). Medvirkende årsaker til tilbakeholdenhet hos både pasient og urolog med implantering av protesen kan være inngrepets irreversible karakter, som gjør at eventuell spontan forbedring av ereksjonsevnen går tapt. I tillegg kommer de generelle risikoene ved et operativt inngrep. Det gjør at steget fra konservative behandlingsmetoder til operasjon med penisimplantat er relativt stort. Dessuten begrenses antallet mulige utførte inngrep av de økonomiske midler avdelingen får tildelt.
Som angitt benytter Urologisk avdeling ved Rikshospitalet de siste årene hovedsakelig et trekomponent penisimplantat (fig 1), der pasienten ekspanderer implantatet ved å trykke på pumpen beliggende i scrotum (3, 10). En av fem pasienter angav å ha problemer med å tømme implantatet etter seksuell aktivitet. Det er viktig at pasientene instrueres grundig før utskrivning og at de behersker håndteringen av implantatet. Preoperativt bør derfor pasienten også vurderes i forhold til håndfunksjon og mulige forventede problemer med håndteringen. Hos pasienter med nevrologiske lidelser, som for eksempel multippel sklerose, er denne vurderingen særlig viktig. Ved svikt i tømmingen av protesen og vedvarende ereksjon er det imidlertid ingen holdepunkter for risiko for iskemisk skade som ved priapisme (venøs type).
Vår undersøkelse viser at et betydelig antall pasienter (51 %) må reopereres på grunn av komplikasjoner. Til tross for dette er så mye som tre av fire fornøyd med resultatet etter innleggelse av penisimplantat. Tilsvarende tall er rapportert av andre forskergrupper (11, 12). Dette kan indikere at gevinsten av å kunne gjenoppta et seksuelt samliv er større enn betydningen av å gjennomgå den ekstra belastningen det er å bli utsatt for de operative inngrepene med den rekonvalesensperioden dette medfører. Etter en eventuell reoperasjon er imidlertid faren for ytterligere komplikasjoner økt, samtidig som bruken av implantatet er redusert i denne pasientgruppen sammenliknet med pasientene som ikke er reoperert (13).
Man må innse at et implantert fremmedlegeme som utsettes for hyppig og stor mekanisk belastning, vil gi høy komplikasjonsfrekvens (13, 14). Vi tror det er vanskelig å oppnå en vesentlig reduksjon i antall reoperasjoner, da antall dislokasjoner eller perforasjoner hovedsakelig er betinget av pasientens bruk av implantatet. Vi gjør vårt ytterste for å holde antall mekaniske feil lavt ved å være påpasselig med ikke å skade implantatdelene ved montering under operasjonen. I tillegg er vi svært nøye med steriliteten og gir antibiotika for å forhindre infeksjon. Vår avdeling har lang erfaring med implantering av urethrale sfinkterproteser (AMS 800), som på tilsvarende måte utsettes for stor mekanisk påkjenning. Hos denne gruppen har vi også registrert en relativt høy reoperasjonsfrekvens (15) som samsvarer med tall fra tilsvarende studier (16, 17).
Preoperativt skal man kartlegge pasientens lyst til å gjennomføre samleie. Samtidig er det viktig at både pasient og partner blir informert angående inngrepet. Sexlysten bedres ikke ved at pasienten får tilbake evnen til å kunne gjennomføre samleie med hjelp av penisimplantat, og i vår undersøkelse var forholdet til partner uforandret etter operasjonen.
Vi mener at selekterte pasienter uten andre behandlingsalternativer, og som er godt informert og motivert i forhold til penisimplantatkirurgi, er potensielle kandidater for den operative behandlingen. Inngrepet kan utføres ved alle regionsavdelinger, men på grunn av den relativt høye morbiditeten, til tross for bra resultat med fornøyde pasienter, må det i et medisinsk-økonomisk perspektiv diskuteres om det er best å sentralisere denne formen for høykostnadsmedisin.