Drøfting
Tillit til helsetjenestene krever forutsigbarhet om hva pasientene kan forvente i møte med hjelpeapparatet. Gjennom pasientrettighetsloven har vi juridisk rett til helsehjelp, medvirkning, informasjon, samtykke, klageadgang m.m. for å minske risikoen for feilbehandling eller ikke gitt behandling. Helsemyndighetene forventer at virksomhetene etablerer internkontrollsystemer eller kvalitetssystemer for å sikre helsearbeidernes kunnskap om og oppfølging av myndighetskravene som regulerer helsetjenestene. Kvaliteten på tjenestene skal også samsvare med den medisinske, teknologiske, sosiale, økonomiske og politiske utviklingen. Det er derfor viktig at virksomhetene alltid er oppdatert på riktig kvalitetsnivå på tjenestene.
Medieoppmerksomheten har i den senere tid vært rettet mot sikkerhet og uønskede hendelser i helsetjenestene. Helsepersonell er som enkelpersoner vant til å vurdere risiko ved valg av behandlingsmetoder. Den felles forståelsen om hva som er risikoområder i den enkelte enhet eller avdeling og hvordan tjenestene bør organiseres for å forebygge uønskede hendelser, er imidlertid også en viktig del av kvalitetsarbeidet. Innen sosial og helsemessig beredskap krever lovgivningen risiko- og sårbarhetsanalyser for å sikre kritiske områder. Samme prinsipp legges til grunn i internkontrollforskriftene og gjelder også pasientsikkerhet. Det betyr at man må avklare sannsynligheten for at uønskede hendelser kan skje, hvilke konsekvenser det kan få, om hendelsen kan forebygges og hvilken beredskap man eventuelt må ha dersom noe likevel skjer. Innen psykisk helsevern er utskrivning av potensielt farlige pasienter eller pasienter som kan komme til å skade seg selv eksempler på risikoområder som må sikres gjennom prosedyrer eller andre avklaringer. Følges ikke rutinene, skal hendelsen avviksbehandles for å unngå gjentakelse.
Avviksbehandling er en av de mest sentrale delene i kvalitetssystemet og internkontrollforskriftene. Avvik defineres i ISO 9001 som mangel på oppfyllelse av krav. Det gjelder selvpålagte krav så vel som krav pålagt av myndigheter. Alle ansatte skal kunne ta opp uønskede hendelser. Nærmeste leder følger opp og bruker det inntrufne til læring og endring av uheldig praksis. Helsetilsynet skal ha avviksrapport om alvorlige pasientskader eller nestenuhell. I graverende tilfeller gis tilsynsreaksjoner mot enkeltindivider på grunnlag av avviksmeldingen. Hvorvidt dette er hensiktsmessig, bør vurderes opp mot meldekulturen, samt at eksempelvis Helse Øst er i ferd med å etablere eget oppfølgingssystem for avvik på alle styre- og ledelsesnivåer.
Interne revisjoner som egenkontroll er en vesentlig del av internkontroll og kvalitetsstyring og kan gjelde både system og faglig utøvelse. Rutinene skal kontrolleres mot kravene. For å få bedre oversikt over myndighetskravene og til bruk ved interne revisjoner lager Helse Øst RHF, tilsvarende akkrediteringsprogrammene, sjekkpunkter på myndighetskravene.
Fritt sykehusvalg og fristilling av sykehus i helseforetak utfordrer sykehusene til å synliggjøre kvaliteten. Nasjonale kvalitetsindikatorer har som mål å gi brukerne informasjon om kvaliteten på tjenestene og helsepersonellet grunnlag for forbedring. For å nyttiggjøre seg indikatorene må virksomhetene knytte dem til den daglige drift og eget kvalitetssystem. Virksomhetene bør også sette seg interne kvalitetsmål knyttet til behandlingsresultater for sine pasientgrupper. I ISO 9001 er pasienttilfredshet en vesentlig faktor.
Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling fra 1995 (8) hadde som mål at helsetjenestene skulle etablere helhetlige kvalitetssystemer innen år 2000. Målet er ikke nådd (2, 9). Det kan ha sammenheng med vanskelig begrepsbruk, vage føringer og usikkerhet om hva et helhetlig kvalitetssystem er og nytteverdien av det. Internkontrollforskriftene har heller ikke vært entydige og samordnet. Helse Øst har valgt å gå til kilden for systemet internkontroll, ISO 9000-serien, og bruke ISO 9001som rettesnor.
For Helse Øst er ikke målet nødvendigvis sertifisering, men å bruke ISO 9001 som felles standard i kvalitetsarbeidet. Dette skal gjøre virksomheten mer oversiktlig for eier ved rapportering og for tilsynsmyndighetene ved kontroll. Det skal gjøre det lettere for ansatte å finne frem til rutiner for faglig utøvelse og forbedringsarbeid og for ledere å sikre kontroll og styring på kjerneoppgavene, at kravene følges og at det foregår kontinuerlig forbedring. Dette skal bidra til at pasientene alltid møtes med forutsigbarhet, åpenhet og kompetanse.
I Dansk Standard sammenliknet man i 2002 ISO 9001 og JCIA-kravene (10). De skriver i innledningen at den mest gjennomførbare – og for dem mest globalt orienterte metode – er å ta utgangspunkt i ISO 9001 og bygge inn de spesifikke deler av JCIA som supplerende krav. Dette støtter opp om valget til Helse Øst om å starte med ISO 9001. JCIA beskriver hvert enkelt detaljkrav, mens ISO 9001 angir overordnede systemkrav og overlater til organisasjonen å spesifisere detaljene slik det er hensiktsmessig for virksomheten (utover myndighets- og eierkrav). I Norge er det med andre ord større tillit til at virksomheten kontrollerer seg selv. Med et ISO-basert system i bunnen skal virksomhetene selv kunne vurdere behovet for tilleggskrav for å sikre kjerneoppgavene. Supplerende metoder kan for eksempel være akkreditering innen bestemte pasientforløp eller fagområder, balansert målstyring, kvalitetsprismodellen, gjennombruddsprosjekter og statistisk prosesskontroll.