Behandling
Psykoterapi er den mest effektive behandlingsmetoden for spiseforstyrrelser. Terapi kan gjennomføres på individ-, gruppe- og familienivå. I forhold til de mange kasuistiske meddelelsene er det få kontrollerte terapistudier ved anorexia nervosa. Dette er både påfallende og problematisk, gitt tilstandens mulige alvorlighetsgrad. Ut fra de studiene som finnes, kan man ikke anbefale noen psykoterapeutiske tradisjoner fremfor andre (47). Behovet for økt forskning er således stort.
Når det gjelder bulimi, og etter hvert også overspisingslidelse, finnes det en rekke kontrollerte studier. De fleste beskriver individualterapi med kognitiv atferdsterapi, der man arbeider med å redusere symptomfrekvens og å endre affektladede kognitive forestillinger som styrer symptomatferden. Gjennomsnittlig 50 – 80 % klarer med slik behandling å redusere overspising, oppkast og misbruk av lakserende eller slankende medikamenter, mens andelen som oppnår fullstendig symptombortfall er varierende (3). At det har vært størst forskningsinteresse omkring denne tradisjonen, handler ikke minst om at kognitiv atferdsterapi i stor grad baseres på behandlermanual, eksempelvis med 20 sesjoner, én per uke. Dette gjør også en slik tilnærming forskbar, mens det metodisk har vist seg vanskeligere å gjennomføre forskning på mer terapeutavhengige tilnærminger som psykodynamisk terapi. Det er således behov for mer evidensbasert kunnskap om andre terapeutiske tilnærminger. Det finnes etter hvert en viss dokumentasjon for effekten av interpersonlig psykoterapi. Denne tradisjonen ble opprinnelig utviklet som korttidspsykoterapi for depresjon, men er tilpasset bulimi og overspising. Ved interpersonlig terapi arbeider man mye med hvordan symptomer spiller seg ut i mellommenneskelige relasjoner. Ved bulimi fører kognitiv atferdsterapi til raskere endring, men interpersonlig psykoterapi har like god effekt på lengre sikt (48). Ved overspisingslidelser har interpersonlig psykoterapi like god effekt som kognitiv atferdsterapi både på kort og lang sikt (49). For pasienter under 18 år og med en sykdomsvarighet på under tre år er familietilnærmingen mer effektiv enn individualterapi når det gjelder vektøkning, symptombedring, familierelasjoner og seksuell og sosial tilpasning (50).
Et dilemma i behandlerkulturen er at selv om det altså finnes kunnskapsbasert medisin, tar man i liten grad konsekvensen av dette og tilpasser behandlingen i henhold til anbefalingene. Terapeutiske kulturer er konservative.
En helhetlig psykoterapeutisk tilnærming vil kunne inkludere arbeid med følgende elementer:
-
Atferdsendring, som normalisering av spiseatferd, slutt på oppkast m.m.
-
Pedagogikk, med informasjon om sunn kost, kroppens næringsmessige behov og somatiske konsekvenser av spiseforstyrret atferd
-
Kognisjon, å utfordre sentrale dysfunksjonelle tankemønstre, som f.eks. «jeg kan bare være lykkelig som tynn»
-
Følelser, knytte spiseatferd til grunnleggende følelser, som skam, savn, sorg, sinne m.m.
-
Relasjoner, belyse forholdet til andre og spiseforstyrrelsens rolle i slike samspill
I tillegg kommer naturligvis somatisk utredning og medisinske tiltak (32). Særlig ved alvorlige spiseforstyrrelser er behandlingen tverrfaglig. Av hensyn til kontinuitet i behandlingen kan et tverrfaglig team i sykehus gjerne inkludere pasientens fastlege. Utfordringen for teamet er å utnytte ulike yrkesgruppers kompetanse til å skape en «merviten», noe mer enn summen av den enkeltes kompetanse. En annen utfordring er å skape konsensus om den primære faglige oppgaven slik at den ofte behandlingsmotvillige pasienten ikke blir en kasteball mellom avdelinger eller forvaltningsområder.
De fleste pasientene kan behandles i polikliniske sammenhenger, i første- og annenlinjetjenestene. Et begrenset antall må behandles i sykehus, enten på grunn av somatiske forhold eller alvorlige psykiatriske tilstander. Det er en viktig utfordring å differensiere pasienter med spiseforstyrrelser til forskjellige omsorgsnivåer. Den tidligere relativt ensidige norske satsingen på forebyggende tiltak har nok bidratt til at vi er blitt hengende etter andre land i etablering av høyspesialiserte og tverrfaglige sykehustilbud for de aller dårligste pasientene. Dette er noe av grunnen til at svært mye av dagens oppmerksomhet rettes mot behovet for flere sykehusplasser.
Behandling i sykehus skal ideelt skje frivillig. Frem til et barn er 16 år er foreldrenes samtykke tilstrekkelig grunnlag for frivillighet. I kritiske tilfeller kan tvangsbehandling bli aktuelt, og det blir praktisert. De juridiske retningslinjene for tvangsinnleggelse og tvangsbehandling ved alvorlige spiseforstyrrelser er imidlertid uklare, og fagmiljøene etterlyser klarere forskrifter fra sentrale helsemyndigheter.
For anoreksi finnes det ikke noen medikamenter med dokumentert effekt. Om man anvender psykofarmaka, er det således på andre indikasjoner, som angst eller depresjon. Ved bulimi har man i Norge ett registrert preparat. Det er fluoksetin. Anbefalt døgndosering er 60 – 80 mg (51). I Felleskatalogen gis det klart uttrykk for at dette ikke skal brukes alene, men som tilleggsbehandling til psykoterapi. I praktisk behandling vil det kunne være aktuelt å bruke forskjellige psykofarmaka og andre medikamenter, men det er da med komorbide lidelser eller følgetilstander som indikasjon.