Diskusjon
Registrering av hjerterytme i observasjonsperioden er i hovedsak basert på EKG tatt av egen lege eller i lokalsykehus. Episodisk atrieflimmer kan derfor ikke sikkert utelukkes. Pasientene var imidlertid selektert primært på bakgrunn av invalidiserende terapiresistente symptomer, og symptomangivelse var derfor en av de viktigste variablene ved oppfølgingen. Ut fra dette kriteriet hadde et stort flertall av våre pasienter nytte av behandlingen.
Basert på data fra Framingham-undersøkelsen kan det anslås at ca. 50 000 personer i Norge har atrieflimmer. Hos mange gir arytmien lite subjektive symptomer.
Paroksysmal atrieflimmer er ofte den mest symptomgivende på grunn av stadig skiftning i hjertefrekvensen, høy hjertefrekvens under anfall og dermed en stadig endret hemodynamisk situasjon. Spesielt hos yngre pasienter gir slik arytmi betydelige plager og fører til gjentatte og ofte langvarige sykmeldinger.
Takykardibrytende pacemakere kan hindre atrieflimmer gjennom forskjellige stimuleringsmønstre som motvirker bradykardi og som overstyrer arytmien i startfasen (4). Effekten er imidlertid usikker. Hjertekirurgi ved atrieflimmer har vært utført hos et begrenset antall (5).
Radiofrekvensablasjon av atrieflimmer har hatt flere former. I 1982 ble det første gang uført avbrytning (ablasjon) av det atrioventrikulære ledningsystemet ved hjelp av et likestrømsstøt via et kateter lagt til endokard ved His-bunten (6). Man oppnådde atrioventrikulært blokk, og hjertefrekvensen kunne styres med en implantert pacemaker. Effekten av denne behandlingen er best dokumentert i den amerikanske Ablate and Pace Trial, som inkluderte 356 pasienter med en gjennomsnittsalder på 66 år. Her fant man reduserte symptomer og bedring av venstre ventrikkels ejeksjonsfraksjon hos pasienter med ejeksjonsfraksjon < 35 % (7). Denne behandlingsformen er imidlertid ikke ideell hos pasienter med betydelig venstre ventrikkel-hypertrofi eller hos yngre mennesker. Inngrepet utføres fortsatt hos 20 – 30 personer årlig i Norge.
Metoden som vi har benyttet, baserer seg på observasjoner fra en gruppe i Bordeaux (2). Ved å avbryte muskelforbindelsene mellom venstre atrium og lungevenene (8) kunne man isolere foci fra atriet og oppnå sinusrytme. Bordeaux-gruppen tok etter hvert sikte på å isolere alle lungevener, også de som ikke viste fyring fra foci under undersøkelsen. Langtidsdata for pasienter med paroksysmal atrieflimmer er gode, med 85 % suksess etter åtte måneder (9).
Metoden er også benyttet hos pasienter med persisterende eller kronisk atrieflimmer. Dette krever en mer omfattende prosedyre med tillegg av ablasjonslinje også fra mitralringen til nedre venstre lungevene, eventuelt også mellom venene. Langtidsresultatet hos disse pasientene er mindre gode. Enkelte rapporter angir suksessrate på 31 % etter omtrent sju måneder (9).
Den viktigste risiko ved behandlingen er mulighetene for stenosering av lungevener hvis energiapplikasjonen foregår i venen. Dette forsøkes unngått ved proksimal applikasjon ved ostiet, men forekommer i varierende grad i forskjellige materialer ned til 0,5 %. Systemiske embolier forekommer sjelden, vesentlig på grunn av strenge krav til antikoagulasjon og utstyr.
I Norge ble det utført radiofrekvensablasjon hos 750 pasienter i 2002, men bare 73 av disse hadde paroksysmal atrieflimmer. Ved utgangen av året var det i underkant av 500 personer som ventet på behandling. Ved Haukeland Universitetssykehus har det vært en jevn økning av pasienter som trenger invasiv behandling for atrieflutter og atrieflimmer. Ved utgangen av 2002 utgjorde ventelisten for behandling av disse to arytmiformene nær to tredeler av pasientene.
De fleste som er aktuelle for behandlingen, er i alderen 40 – 60 år og har tilnærmet normale hjerter og betydelige symptomer på grunn av paroksysmal atrieflimmer. Episoder med atrieflimmer og hyppige supraventrikulære ekstrasystoler bør være dokumentert ved 24-timers-EKG. Velregulert hypertensjon utgjør ikke noen absolutt kontraindikasjon og forekommer hos 10 – 20 % i de fleste materialer. De fleste arytmisentre krever at pasienten på forhånd skal ha prøvd to antiarytmiske medikamenter, helst i kombinasjon, og ev. amiodaron før lungeveneisolasjon kan bli aktuelt. Pasientene må være forbehandlet med warfarin i 3 – 4 uker før prosedyren. Etter behandlingen fortsetter man ved mange sentre med den samme antiarytmiske medikasjon og warfarin i 2 – 3 måneder for å gi atriene anledning til remodellering før antiarytmika seponeres.
Ablasjonsbehandling har til nå vært utført med høy suksessrate ved flere andre arytmiformer. Ved atrieflimmer er substratet vanskeligere å angi nøyaktig og suksessraten derfor lavere.
Ablasjonsbehandling har til nå vært utført med høy suksessrate på flere andre arytmiformer. Ved atrieflimmer er substratet vanskeligere å angi nøyaktig, og suksessraten er derfor lavere. Det foreligger nå også en mer utvidet ablasjonsmetode basert på tredimensjonal elektroanatomisk kartlegging av venstre forkammer (10). Resultatene er interessante, men mer data imøteses.
Ved bruk av lungeveneisolasjon kan denne helbrede ca. 60 % av pasienter med paroksystisk atrieflimmer og gi symptombedring hos 70 – 80 %.