Diskusjon
Vår studie av appendektomi for appendisitt i 12-årsperioden 1990 – 2001 viser en bedring i diagnostisk presisjon samtidig som insidensen av perforasjon har økt. Åpen tilgang er fortsatt dominerende og benyttes ved minst fem av seks appendektomier. Imidlertid er relativ andel av laparoskopisk tilgang nesten blitt fordoblet siden 1998.
Insidens for appendektomi i denne studien (1990 – 2001) er noe lavere enn i eldre registerbaserte studier fra USA (1979 – 84) (9), Sverige (1989 – 93) (2), og Norge (1977 – 78) (10). Vi fant noe høyere insidens for appendektomi enn i en prospektiv undersøkelse basert på journaldata fra Rogaland (108 per 100 000) for perioden 1989 – 1999 (3).
Estimert livstidsrisiko i USA (1979 – 84) for appendektomi var i samsvar med våre resultater for menn (10 %), mens estimatet for kvinner var mye høyere i USA (23 %) (9). Denne forskjellen kan tilskrives lavere terskel for bruk av appendektomi blant kvinner i USA.
Vi har ikke skilt mellom akutt og kronisk appendisitt, noe som har liten betydning siden kronisk appendisitt utgjorde bare 4 % av diagnosene blant appendektomerte pasienter med appendisitt. Kronisk appendisitt var jevnt fordelt mellom kvinner og menn og over studieperioden.
Norsk Pasientregister har ikke informasjon som kan verifisere diagnosen appendisitt. Sammenlikning av kirurgens og patologens histologiske diagnose har vist en overestimering på 6 % (11). Likevel er diagnostisk presisjon i god overensstemmelse med Rogalands-studien (3) og svenske data (2).
Perforasjonsratio økte fra 10 % i 1990 til nesten 20 % i 2000 – 01. Studier hvor histologiske data foreligger, har vist appendisitt med perforasjon hos 12 – 20 % av pasientene (1, 3). Registerdata fra Sverige viste en perforasjonsratio på 20 % i 1987 – 96 (7). Siden Pasientregisteret ikke inneholder opplysninger som kan validere diagnosen, må man være varsom med tolkingen av disse resultatene. Perforasjonsratio økte påfallende for både kvinner og menn fra 1998 til 1999 (data ikke vist). ICD-9-kodeverket ble erstattet med ICD-10 i 1999, og endret praksis for koding kan forklare noe av stigningen i dette kalenderåret.
Vi fant at andel laparoskopisk kirurgi økte fra 7 % til 12 % fra 1998 til 2001. To spørreundersøkelser til norske kirurgiske avdelinger (12) viste liknende økning i laparoskopiske appendektomier fra 7,5 % i 1992 til omtrent 10 % i 1999. I Sverige ble bare 1,2 % av appendektomiene utført laparoskopisk i 1989 – 93 (2), med økning til 7,6 % i 1996 (7).
Andelen laparoskopiske operasjoner var lavere ved regionsykehus enn ved sentralsykehusene, i samsvar med spørreundersøkelsen (5). Data fra Sentralsykehuset i Akershus og Sentralsykehuset i Buskerud var utslagsgivende for at andelen laparoskopi var høyere ved sentralsykehus enn ved regionsykehus. Analyser uten data fra sentralsykehusene i Akershus og Buskerud viste samme andel laparoskopi ved sentralsykehus som ved regionsykehus (ikke vist). Sentralsykehuset i Akershus deltok i 1991 – 95 i en multisenterstudie med bruk av laparoskopi ved appendisitt (13), og fylket hadde i 2000 – 01 vesentlig høyere andel laparoskopisk appendektomi enn øvrige fylker.
Skandinaviske studier har vist at laparoskopisk appendektomi gir lengre operasjonstid, samme liggetid, men kortere rekonvalesens enn ved åpen tilgang (14, 15). En metaanalyse over minst 4 000 pasienter viste raskere rehabilitering, og færre sårinfeksjoner, men flere intraabdominale abscesser ved laparoskopisk tilgang sammenliknet med åpen kirurgi (16).
I denne registerbaserte studien var liggetiden kortere etter laparoskopi enn etter laparotomi, og det var ingen forskjell i andel reinnleggelser. Til tross for dette er laparoskopisk appendektomi i liten grad innført ved norske sykehus.