Mobilultralyd i en medisinsk avdeling

Odd Helge Gilja, Trygve Hausken, Svein Ødegaard, Øystein Wendelbo, Michaela Thierley Om forfatterne
Artikkel

Ultrasonografi er en bildedannende og pasientvennlig metode som egner seg godt for undersøkelse ved sykesengen. Klinikeren, som i detalj kjenner pasientenes sykehistorie og funn, har gode forutsetninger for å gjøre målrettede og effektive ultralydundersøkelser. Utviklingen av små, bærbare ultralydapparater av god kvalitet og til akseptabel pris muliggjør økt bruk av denne teknologien i helsevesenet, først og fremst i spesialisthelsetjenesten (1 – 3).

Den raske utviklingen av ultralydteknologi har gjort skannere så miniatyriserte at de er bærbare, hvilket muliggjør rask og fleksibel bruk i en fremskutt posisjon (4 – 6). Det er imidlertid nyttig å vurdere teknologiens begrensninger og muligheter før man implementerer den i klinisk medisin. Målet med denne pilotstudien var å studere anvendbarhet av en bærbar ultralydskanner i en medisinsk avdeling ved å evaluere bildekvalitet og effektivitet i pasienthåndtering.

Materiale og metode

I løpet av 25 dager rekrutterte vi 36 pasienter (25 fra medisinske sengeposter, sju fra akuttmottak, tre fra medisinsk poliklinikk, én fra intensivavdeling). Fra sengepostene var 13 av pasientene fra nefrologisk seksjon og åtte fra gastroenterologisk seksjon. Pasientene ble rekruttert av operatørene. Eneste krav var at det skulle foreligge indikasjon for ultrasonografi, det var ingen begrensning i problemstillingens kompleksitet. 19 menn og 17 kvinner i alderen 23 – 92 år, median alder 61 år, ble rekruttert. Fire brukere (OHG, TH, ØW og MT) med ulik erfaring i ultrasonografi evaluerte undersøkelsene ved hjelp av et spørreskjema (e-ramme 1) med enkle ja-nei-spørsmål og uttalte seg om tilfredshet på en skala fra 1 (lite tilfreds) til 5 (svært tilfreds). Operatørene fikk ca. 30 min innføring i bruk av skanner ved prosjektstart. Bildekvaliteten ble evaluert ved at operatørene ble spurt om man fant at skanneren gav tilfredsstillende bildekvalitet i den aktuelle undersøkelsessituasjonen. Vi brukte en SonoSite 180-skanner (Bothell, Washington, USA) som veide 2,4 kg inklusive transduser. To lydhoder ble benyttet – en 5 – 2 MHz kurvilineær og en 7 – 4 MHz lineær probe. Skanneren hadde også en enkel fargedoppler. Oppstart tok 10 sekunder. Skjermen var liten (11 ± 4,5 cm) og hadde kontroll for klarhet og kontrast. Skanner med to lydhoder kostet ca. 280 000 kroner.

Ramme 1

Spørreskjemaet som ble brukt av fire leger til å evaluere bruken av Sonosite 180 bærbar ultralydskanner i en medisinsk avdeling

Miniprotokoll for SonoSite skanning

Dato for undersøkelse:

Pasientens navn:

Fødselsdato:

Avdeling:

Undersøkende lege:

Probe:

Problemstilling:

Adekvat bildekvalitet for problemstillingen? (Ja/nei)

Godt innsyn? (Ekkogen pasient?) (Ja/nei)

Hovedfunn:

Ble problemstillingen tilfredsstillende besvart ved bruk av denne skanneren? (Ja/nei)

Tidsbruk i skanningsituasjon (antall min):

Førte skanning til endring av pasientens utredning, behandling eller oppfølging? (Ja/nei)

Din totale tilfredshet med bruk av skanneren (1 – 5):

(1 = lite tilfreds, 2 = litt tilfreds, 3 = moderat tilfreds, 4 = meget tilfreds, 5 = svært tilfreds)

Fotodokumentasjonsnr.:

Vi undersøkte en gruppe pasienter med problemstillinger som gallestein, pleuravæske, splenomegali, nyreatrofi, nyrecyster og leversteatose. Dessuten evaluerte vi skanneren på mer kompliserte bildemessige utfordringer som ulcus ventriculi, dilaterte galleganger, tarmtumorer og kolitt. I ettertid gikk vi gjennom journaler og røntgenbilder for å kontrollere om ultrasonografisk diagnose stemte. Dessuten sammenliknet vi ultrasonogram tatt med en langt dyrere stasjonær skanner (Siemens Elegra, Issaquah, Washington, USA). Dersom operatøren ikke var tilfreds med kvaliteten og resultatet av undersøkelsen, ble pasienten henvist videre til ordinær ultralydundersøkelse.

Ved hjelp av stropper og skuldervæske kunne man holde apparatet foran seg i magehøyde mens man stod ved sykesengen og skannet. I alt 36 pasienter ble undersøkt. En oversikt over problemstillinger og funn er vist i e-tabell 1. En av operatørene (OHG) stod for 26 av undersøkelsene, TH utførte fem, ØW tre og MT to.

Tabell 1  Oversikt over alle pasientene og problemstillingene ved mobilutralyd i en medisinsk avdeling. De seks siste kolonnene angir resultater fra spørreskjema som legene brukte til å evaluere bruk av Sonosite 180 i den aktuelle undersøkelsessituasjonen

Pasient

Kjønn

Alder (år)

Klinisk problemstilling

Ultrasonografiske hovedfunn

Adekvat bildekvalitet?

Adekvat innsyn?

Adekvat besvart?

Tidsbruk (min)

Endring av plan?

Tilfredshet (1 – 5)

Røntgen spart?

1

M

23

Magesmerter

Fortykket vegg i tykk- og tynntarm

Ja

Ja

Ja

10

Ja

3

Ja

2

M

62

Kardial kontraktilitet?

Pumpestans. Elektromekanisk dissosiasjon

Ja

Ja

Ja

4

Ja

4

Nei

3

K

89

Pleuravæske?

Pleuravæske

Ja

Ja

Ja

3

Nei

5

Ja

4

M

55

Akutt nyresvikt

Små nyrer. Ingen hydronefrose

Ja

Nei

Ja

15

Nei

4

Ja

5

K

76

Tumor i lyske

Pågående blødning i pseudoaneurisme

Ja

Ja

Ja

10

Ja

5

Ja

6

K

58

Pleuravæske?

Pleuravæske

Nei

Nei

Nei

6

Nei

3

Ja

7

M

61

Pleuravæske?

Pleuravæske

Ja

Ja

Ja

6

Nei

4

Nei

8

K

43

Abscess?

Absess til stede

Ja

Ja

Ja

10

Nei

4

Nei

9

M

32

Gallestein?

Ingen galleblærestein. Normal choledochus

Ja

Ja

Ja

7

Nei

4

Ja

10

M

36

Leversykdom?

Usikre funn

Nei

Nei

Nei

7

Nei

2

Nei

11

M

34

Kronisk leversykdom?

Steatosis hepatis

Nei

Ja

Nei

7

Nei

2

Ja

12

K

45

Leversykdom?

Normalt

Nei

Ja

Nei

7

Nei

2

Nei

13

M

64

Levercirrhose?

Ikke cirrhose, lett irregulært parenkym

Ja

Nei

Ja

10

Nei

4

Ja

14

M

84

Levermetastaser?

Metastaser til lever, cancer prostata, ikke ascites

Ja

Nei

Ja

5

Nei

5

Ja

15

M

87

Kardialt aneurisme?

Lite, apikalt aneurisme

Ja

Ja

Ja

4

Ja

5

Nei

16

K

50

Fri væske i bukhule?

Væskefylte tarmer

Ja

Ja

Ja

8

Nei

4

Ja

17

M

57

Cystenyrer?

Cystenyrer bilateralt, L > 20 cm

Ja

Ja

Ja

5

Nei

5

Ja

18

M

35

Gallestein? Ulcus?

Fortykket vegg i antrum-corpus-overgangen

Ja

Ja

Ja

8

Ja

5

Ja

19

K

63

Galleblærepolypp?

Ingen polypp, men opphopning av røde blodceller

Ja

Ja

Ja

3

Nei

5

Ja

20

M

79

Urinretensjon?

Urinretensjon

Ja

Ja

Ja

2

Ja

5

Nei

21

K

67

Splenomegali?

Milttumor, atrofisk nyre, leverinfiltrasjon

Ja

Nei

Ja

5

Nei

4

Nei

22

K

75

Pleuravæske?

Ikke pleuravæske, hydronefrose, gallestein

Ja

Ja

Ja

5

Nei

5

Ja

23

K

42

Kolitt?

Fortykket vegg i hele colon. Ingen dilatasjon

Ja

Ja

Ja

7

Ja

5

Ja

24

M

65

Colonperforasjon?

Ingen fri væske. Ingen synlig abscess

Ja

Ja

Ja

6

Ja

4

Ja

25

M

78

Cancer pancreas?

Pancreas ikke visualisert

Nei

Nei

Nei

6

Nei

3

Nei

26

K

44

Cirrhose?

Ikke cirrhose, lett irregulært parenkym

Ja

Ja

Ja

5

Ja

5

Ja

27

K

90

Hydronefrose?

Nyrecyster, ikke hydronefrose

Ja

Ja

Ja

4

Ja

5

Nei

28

K

34

Crohns sykdom, subileus?

Fortykket vegg i partier, ingen dilatasjon

Ja

Ja

Ja

10

Ja

4

Ja

29

K

77

Nyreabsess?

Infiltrat i høyre nyre, ikke hydronefrose

Ja

Nei

Ja

6

Nei

4

Ja

30

K

60

Pleuravæske? Nyreatrofi?

Litt pleuravæske, normal nyrestørrelse

Ja

Ja

Ja

5

Nei

5

Ja

31

M

38

Subileus? Gallestein?

Fortykket vegg i ileum, ikke gallestein

Nei

Ja

Ja

12

Ja

5

Ja

32

M

43

Crohns sykdom, subileus?

Ikke dilatert colon, leversteatose

Nei

Nei

Nei

7

Nei

3

Nei

33

K

92

Nyrestein? Cancer renis?

Ikke nyrestein eller cancer

Ja

Ja

Ja

6

Nei

5

Ja

34

K

67

Stille icterus

Dilatert choledochus, tumor caput pancreatis

Ja

Nei

Ja

10

Ja

4

Nei

35

M

45

Kolestase?

Ikke kolestase, ikke cirrhose

Ja

Ja

Ja

10

Ja

4

Ja

36

M

83

Melena, cancer coli?

Ser ingen cancer coli. Hydronefrose høyre side

Ja

Ja

Ja

10

Nei

5

Nei

Resultater

I 81 % av tilfellene fant vi tilfredsstillende bildekvalitet (e-fig 1) med bruk av mobil skanner, til tross for at det hos 28 % av pasientene var dårlig innsyn. Noen syntes at skjermen var for liten og at dette utgjorde en begrensende faktor. Et ultrasonogram hvor man sammenlikner opptak gjort på samme pasienter med Sonosite 180 mot Siemens Elegra demonstrerer hvor bra bildekvaliteten er (fig 2). Gjennomsnittlig tidsbruk under skanning var 7 ± 3 minutter. I 83 % av tilfellene ble den aktuelle kliniske problemstillingen adekvat besvart med mobil skanning, i fire tilfeller (11 %) ble det ansett som nyttig å skanne pasienten med et stasjonært ultralydapparat i tillegg. Utredning og/eller behandling av pasientene ble i 39 % av tilfellene endret som følge av skanning.

Figur 1  Bildene illustrerer oppløsning og kvalitet på ultrasonogrammer tatt med Sonosite 180. I øvre panel er det brukt 7 – 4 MHz lineær probe, og det er tydelig leverparenkym med vene og glatt, regulær kapsel. I nedre panel er det brukt 5 – 2 MHz kurvilineær probe med fargedoppler. Avgangen av a. mesenterica superior fra aorta og blodstrøm i og målinger på disse kar er godt synlig

Figur 2  a) Et standard ultrasonogram av et transversalt snitt i abdomen ved bruk av SonoSite 180-skanner. b) Omtrent det samme ultrasonografiske snittet på samme person ved bruk av en stasjonær Siemens Elegra-skanner

Skanning med mobilultralyd førte til at man unnlot å henvise til ordinær ultralydundersøkelse ved røntgenavdelingen i 64 % av tilfellene. I fem av 36 tilfeller (14 %) ble pasienten utredet videre med andre radiologiske metoder og i fem tilfeller med endoskopi for å avklare diagnosen. Den ultrasonografiske diagnosen ble hos 90 % av pasientene bekreftet i ettertid ved gjennomgang av journaler og radiologiske bilder.

Undersøkerens totale tilfredshet med bruk av denne skanneren var: 0 lite tilfreds, 8 % litt tilfreds, 11 % moderat tilfreds, 36 % meget tilfreds, 45 % svært tilfreds. Skanneren var ikke bare egnet til «enkle» problemstillinger, men kunne også gi tilfredsstillende svar på mer kompliserte kliniske og bildemessige utfordringer (fig 3, fig 4).

Figur 3  Litt væske i antrum hos en mann med smerter i epigastriet i tre måneder. På bakre vegg nær angulus (høyre del av bildet) ser man fortykket vegg med en ulcussuspekt oppdrevet voll (hvit pil). Gastroskopi bekreftet diagnosen

Figur 4  Mobilskanning under visitten på en 67-årig kvinne med stille icterus. Funn: a) dilaterte intra- og ekstrahepatiske galleganger (1,46 cm). Forklaringen på dilatasjonen vises i b) der en irregulær, hypoekkogen prosess vises, forenlig med cancer pancreatis. Hvit pil peker på dilatert ductus choledochus

Diskusjon

Vi fant at kvaliteten på den anvendte mobile skanner var god nok til raskt å løse mange viktige kliniske problemer ved sykesengen, noe som også bekreftes i andre studier (7). Dette medførte en optimalisering av pasientutredningen, og det var ressursbesparende for røntgenavdelingen.

Våre data støtter det syn at man kan spare tid og effektivisere den diagnostiske utredningen ved at bildeteknologi bringes nærmere pasienten og integreres i den kliniske pasientundersøkelsen (3). Ultrasonografi har på denne måten potensialet i seg til å bli en del av status presens (8). Legens palpatoriske undersøkelse av organer kan effektivt evalueres med sanntidsultralydskanning. Pilotstudien gir holdepunkter for at den diagnostiske prosessen kan akselereres.

Ultrasonografi er en observatøravhengig metode hvor diagnostikken er meget avhengig av utøverens kompetanse og erfaring. Det er derfor viktig at alle som gjør ultrasonografi, er seg bevisst sitt kunnskapsnivå og ikke minst sine begrensninger, slik at man vet hva den aktuelle undersøkelse er verd. Ved vanskelige problemstillinger er det avgjørende å ha mulighet for supervisjon. Den europeiske ultralydforeningen European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology har laget et forslag om standardisering av ultralydutdanningen i Europa. De foreslår at ultralyddiagnostikk skal drives og kurses på tre ulike nivåer. Norsk Forening for Ultralyd-Diagnostikk mener også at det er nødvendig å strukturere og standardisere utdanningen innen ultrasonografi – både for å møte et eksisterende behov, men også for å kvalitetssikre en forventet spredning av billigere og mer mobil ultralydteknologi til nye brukergrupper.

Et sentralt spørsmål ved innføring av mobilt diagnostisk utstyr er om det leder til flere henvisninger eller om det kan avlaste spesialister og røntgenavdelinger. Data fra vår studie indikerer at behovet for å henvise videre til undersøkelse med en bedre skanner og høyere kompetanse kan ligge på omkring 14 %. Dette anslaget bekreftes av en annen studie, der initial skanning med bærbar ultralyd måtte gjentas med bedre skanner i 12 % av tilfellene (9). Diskusjonen om hvem som skal utføre ultralydundersøkelsen er imidlertid ikke ny (10), men det synes som om behovet for å henvise til et høyere nivå er omvendt proporsjonalt med kompetansenivået. Den viktigste begrensningen med denne bærbare skanneren er liten skjerm, noe som kan gi vanskelige synsforhold. Videre fant vi at vurderinger av parenkymatøse leversykdommer og tarmer gjøres best med en avansert stasjonær skanner.

Denne pilotstudien har sine klare begrensninger ved et lavt pasientantall og fordi kostnadsaspektene ved mobilultralyd ikke er kvantifisert og vurdert. Likevel vil vi hevde at mobilultralyd i en klinisk avdeling har et betydelig potensial til å fremme tidlig diagnostikk og effektiv pasienthåndtering.

e-fig 1, e-tab 1 og e-ramme 1 finnes i artikkelen på www.tidsskriftet.no

Anbefalte artikler