Cytologisk finnålsaspirasjon eller grovnålsbiopsi ved diagnostikk av tumor mammae?

Aasmund Berner, Eva Sigstad, Wenche Reed, Bjørn Risberg Om forfatterne

Brystkreft er den klart hyppigste kreftform hos kvinner. I Norge var det 2 367 nye tilfeller i 1999, og hver 11. kvinne vil utvikle brystkreft. Flere enn 50 % av premenopausale og en høy prosentdel av postmenopausale har palpable kuler i brystet. Knapt 60 % av svulstene var mindre enn 5 cm og lokalisert til mamma (stadium 1). Etter innføring av mammografiscreening, er over 70 % av primære mammakarsinomer i stadium 1 (1). Klinisk palpasjon alene er uegnet for å vurdere hvorvidt en tumor er benign eller malign. Trippeldiagnostikk basert på klinisk, radiologisk og cytologisk og/eller histopatologisk vurdering er ansett som grunnlaget for trygg og rasjonell mammautredning og er anbefalt av Norsk Bryst Cancer Gruppe (1). Trippeldiagnostikk er spesielt viktig ved ikke-palpable lesjoner. Når alle tre modaliteter samsvarer, overstiger den diagnostiske sikkerhet 99 %.

Cytologisk finnålsaspirasjon er en etablert undersøkelsesmetode ved utredning av potensielt maligne lesjoner i mamma (2 – 6). Grovnålsbiopsi har fått økt popularitet og ansees av mange som et godt alternativ til både finnålsaspirasjon og eksisjonsbiopsi (7). Finnålsaspirasjon og grovnålsbiopsi har ulike fordeler og begrensninger og prøvetakerens erfaring har betydning for valg av metode. Dette kan avspeiles i metodenes varierende sensitivitet og spesifisitet i de få sammenliknende studiene som er tilgjengelig i litteraturen (8 – 12). Derfor er systematisk gjennomgang av all mammadiagnostikk ved de forskjellige institusjonene viktig.

Formålet med undersøkelsen var primært å se om sensitivitet og spesifisitet for finnålsaspirasjon og grovnålsbiopsi ved Radiumhospitalet tilfredsstiller allment aksepterte kvalitetskrav. Vi har også ønsket å vurdere de to metoders fortrinn og begrensninger.

Metode

Ved Radiumhospitalet deltar cytologen ved prøvetakingen (13). Cytologisk seksjon besvarer også tilsendte prøver, eksterne og interne (de fleste eksterne prøvene kommer fra Bærum sykehus, Aust-Agder sykehus og Sentralsykehuset i Hedmark). Radiumhospitalet deltar i mammografiprogrammet i Akershus og punksjonscytologiske prøver fra lesjoner oppdaget ved screening er oftest tatt ultralydveiledet. De viktigste prøvetakingsvariablene som prøvetype, diagnose, prøvetaker, prøvested og prøveveiledning, blir rutinemessig kodet i patologijournalen Doculive. Ved søking i Doculive fant vi frem alle finnålaspirasjonsprøver fra mamma i årene 1999, 2000 og 2001, i alt 4 367 prøver (tab 1). Av disse var 1 275 lesjoner undersøkt histologisk (tab 2). Relevante tilleggsopplysninger som biopsitype, grovnåls- og/eller eksisjonsbiopsi eller resektat, og antall biopsier ble også kodet i databasen.

Tabell 1  Cytologisk gruppering av finnålsaspirasjonsprøver fra mamma ved Radiumhospitalet i perioden 1999 – 2001. C-koder basert på anbefalingene fra National Health Service Breast Screening Programme

Kategori

Antall

(%)

C1, uegnet prøve

735

(16,8)

C2, normale funn

2 704

(61,9)

C3, irregulær

280

(6,4)

C4, atypisk

131

(3,0)

C5, malign

517

(11,9)

Sum

4 367

(100)

Tabell 2  Lesjoner fra mamma som er undersøkt både ved finnålsaspirasjon og biopsi ved Det norske radiumhospital

Histologisk diagnose

Finnålsaspirasjon, Kode

Benign

Irregulær

Carsinoma in situ

Infiltrerende svulst¹

Sum

C1, uegnet

121

3

15

53

192

C2, normal

257

5

15

30

307

C3, irregulær

140

10

14

41

205

C4, atypisk

7

3

25

87

122

C5, malign

0

0

28

421

449

Sum

525

21

97

632

1 275

[i]

[i] ¹  615 primære epiteliale, 11 melanommetastaser, 2 karsinommetastaser, 2 liposarkom og 2 malignt lymfom

Gruppering av cytologi- og histologidiagnoser

Vi bruker anbefalingene fra National Health Service Breast Screening Programme (NHSBSP) i Storbritannia som kategoriserer de cytologiske finnålsaspiratene som C1 – C5 (14). C1 = uegnet prøve for diagnostikk, C2 = benign, C3 = irregulær, sannsynlig benign, C4 = atypisk, sannsynlig malign, C5 = malign (karsinoma in situ og infiltrerende karsinom). Ved C3- og C4-diagnoser anbefales histologisk undersøkelse av lesjonen. Biopsisvarene ble gruppert i B-koder etter Nottinghamgruppens anbefalinger (15): B1 = ikke diagnostiserbar prøve eller normalt mammavev, B2 = benign lesjon, B3 = irregulær epitelproliferasjon, B4 = atypisk epitelproliferasjon som sannsynligvis er malign, B5 = malign tumor.

Statistikk. De utvalgte data i Doculive-databasen ble importert til statistikkprogrammet SPSS-PC. Absolutt sensitivitet er antall svulster diagnostisert som maligne uttrykt som prosentandel av totalt antall maligne svulster. Komplett sensitivitet er antall påviste maligne lesjoner som ikke hadde helt negativ eller uegnet prøve (cytologisk C3, C4, C5) uttrykt som prosent av totalt antall maligne svulster. Spesifisitet er fraksjonen korrekt diagnostiserte benigne lesjoner uttrykt som prosent av alle benigne lesjoner. Datanalysen er i samsvar med anbefalingene til NHSBSP (14) og ble for finnålsaspirasjon utført på 1 275 lesjoner som også var undersøkt histologisk. For grovnålsbiopsi ble beregningene gjort på 263 lesjoner som var undersøkt både med finnålsaspirasjon, grovnålsbiopsi og eksisjonsbiopsi (fig 1).

Oversikt over prøvetypene. Totalt er 4 367 lesjoner undersøkt med finnålsaspirasjon (FNA). Av disse er 1 275 (29 %) også undersøkt med eksisjonsbiopsi (EB) og/eller grovnålsbiopsi (GB).

Resultater

Figur 1 viser antall prøver og prøvetyper i studien. Som vist i tabell 1 var 61,9 % av de 4 367 finnålsaspiratene benigne og 11,9 % maligne. De fleste prøvene (64,2 %) var tatt av cytolog ved Radiumhospitalet, de øvrige var innsendte preparater. Andelen uegnede prøver var 25,8 % for tilsendte prøver og 12,8 % for egne prøver. 13,8 % av egne prøver og 8,6 % av tilsendte prøver var maligne.

1 275 av lesjonene var også undersøkt histologisk, enten med grovnålsbiopsi (n = 464) eller eksisjonsbiopsi (n = 811), eller begge deler. Som vist i tabell 2 ble det histologisk påvist 632 invasive svulster, 615 var primært epiteliale (523 duktale karsinomer og 92 lobulære karsinomer). De øvrige svulstene var 11 melanommetastaser, to karsinommetastaser, to liposarkomer og to maligne lymfomer. Det ble påvist 97 karsinoma in situ (duktal type: 85; lobulær type: 10).

Tabell 2 viser at det var god overenstemmelse mellom cytologi og biopsifunn. Det var ingen falskt positive finnålsaspirasjonsprøver, men 83 av de 632 histologisk verifiserte karsinomene var i kategori C1 og C2. 7 C4 prøver var histologisk benigne.

For å vurdere egnetheten av finnålsaspirasjon ved utredning av tumorer i mamma ble de hyppigste diagnosene samlet i fem grupper, fibroadenom, arr, fibroadenomatose, duktalt karsinom og lobulært karsinom (tab 3). Bindevevsrike lesjoner hadde en høy andel uegnede prøver (C1), 46 % av finnålsaspirasjonsprøvene fra arrvev og 18 % av finnålsaspirasjonsprøvene fra lobulært karsinom var uegnet sammenholdt med 8 % av finnålsaspirasjonsprøvene fra duktalt karsinom. I fibroadenomgruppen viste 39 % av finnålsaspirasjonsprøvene irregulære celleforandringer (C3).

Tabell 3  Sammenstilling av finnålsaspirasjonscytologiske diagnosegrupper og de viktigste histologidiagnoser for 989 mammalesjoner ved Radiumhospitalet

Histologisk diagnose

Fibroadenom

Arr

Fibro-adenomatose

Duktalt karsinom

Lobulært karsinom

Cytologisk diagnose basert på finnålsaspirasjon

Antall

(%)

Antall

(%)

Antall

(%)

Antall

(%)

Antall

(%)

Sum

(%)

C1, uegnet

9

(10)

26

(46)

30

(19)

46

(8)

19

(18)

130

(13)

C2, benign

47

(49)

28

(50)

86

(53)

37

(6)

7

(7)

205

(21)

C3, irregulær

37

(39)

2

(4)

43

(27)

44

(8)

8

(8)

134

(13)

C4, atypisk

2

(2)

0

2

(1)

84

(15)

20

(19)

108

(11)

C5, malign

0

0

0

363

(63)

49

(48)

412

(42)

Sum (%)

95

(100)

56

(100)

161

(100)

574

(100)

103

(100)

989

(100)

263 lesjoner var undersøkt med finnålsaspirasjon, grovnålsbiopsi og eksisjonsbiopsi. Det var ingen falskt positive diagnoser ved grovnålsbiopsi. I 12 histologisk verifiserte maligne lesjoner med størrelse 1,3 – 5 cm i diameter var grovnålsbiopsi enten benign eller uegnet (e-tab 4). Den ene svulsten var et liposarkom, mens de andre var infiltrerende mammakarsinomer og carsinoma in situ. De uegnede grovnålsbiopsiene var alle mindre enn 3 mm lange og antall biopsier var 1 – 5 per undersøkelse.

Tabell 4  Forhold vedrørende prøvetaking for finnålsaspirasjon og grovnålsbiopsi sammenholdt med tumordiameter for 12 lesjoner hvor det histologisk var påvist malign tumor i mammaresektat eller åpen mammabiopsi men hvor grovnålsbiopsi var uegnet eller falsk negativ

Lesjon (nr.)

Grovnålsbiopsi, svar

Antall grovnålsbiopsier

Veiledning grovnålsbiopsi

Diagnose på resektat

Cytologisvar

Veiledning cytologi

Diameter (cm)

1

B1, uegnet

1

Palpasjon

Liposarkom

C4, atypisk

Ukjent

5

2

B1, uegnet

1

Palpasjon

Mucinøst karsinom

C5, malign

Palpasjon

2,8

3

B1, uegnet

3

Ultralyd

Duktalt karsinom

C5, malign

Ultralyd

5

4

B2, benign

2

Ultralyd

Lobulært karsinom

C5, malign

Ultralyd

1

5

B1, uegnet

3

Ultralyd

Duktalt karsinom

C4, atypisk

Ultralyd

1,3

6

B2, benign

5

Palpasjon

Duktalt karsinom

C1, uegnet

Palpasjon

1

7

B2, benign

2

Ultralyd

Duktalt karsinom

C4, atypisk

Ultralyd

1

8

B2, benign

3

Ultralyd

Duktalt karsinom

C5, malign

UL

1,9

9

B1, uegnet

3

Palpasjon

Duktalt karsinom

C5, malign

Palp

1,3

10

B2, benign

5

Palpasjon

Duktalt karsinom

C5, malign

Palp

3,5

11

B1, uegnet

3

Palpasjon

Duktalt karsinom in situ

C2, benign

Palp

12

B2, benign

4

Palpasjon

Duktalt karsinom in situ

C2, benign

Ultralyd

Tabell 5 viser sensitivitet og spesifisitet for finnålaspirasjon og grovnålsbiopsi. Mens finnålsaspirasjon har noe lavere spesifisitet (49 %) enn anbefalt, har grovnålsbiopsi 100 % spesifisitet. Begge metoders sensitivitet er godt innenfor anbefalte grenseverdier.

Diskusjon

Både finnålsaspirasjon og grovnålsbiopsi er etablerte metoder med høy sensitivitet og spesifisitet ved utredning av benigne og maligne tumorer i mamma (2 – 5, 8, 10 – 12). Ikke-palpable lesjoner undersøkes oftest ultralydveiledet (16, 17). Finnålsaspirasjon er en enkel og kostnadseffektiv metode (18, 19) og tillater nye prøver ved uegnet materiale og tilleggsundersøkelser mens undersøkelsen pågår. En begrensende faktor ved finnålsaspirasjon er at man ikke sikkert kan diagnostisere infiltrerende vekst ved funn av maligne celler (20, 21). De senere årene har grovnålsbiopsi fått økt anvendelse, bl.a. fordi det er stor mangel på cytologer (7). Grovnålsbiopsi tillater en bedre vurdering av infiltrerende vekst og histologisk gradering, men metoden er mer ressurskrevende og tillater ikke sikker vurdering av om prøven er representativ mens prøvetakingen pågår.

Det er bare et fåtall studier hvor både finnålsaspirasjon og grovnålsbiopsi er benyttet, og resultatene er ikke entydige (8 – 12). Som vist i tabell 5 er komplett sensitivitet for finnålsaspirasjon og grovnålsbiopsi henholdsvis 87 % og 92 % og absolutt sensitivitet på 67 % og 84 %, som er godt innenfor anbefalte normer (14, 15). Ingen av metodene hadde falskt positive diagnoser men andelen falskt negative diagnoser var noe høyere for finnålsaspirasjon (4,7 %) enn for grovnålsbiopsi (2,7 %). Det er viktig å merke seg at falskt negative prøver kan forekomme også ved grovnålsbiopsi. Andelen falskt negative prøver har vært vesentlig høyere i andre rapporter (11, 12). Ballo & Sneiges studie (11) omfattet 124 palpable mammakarsinomer og henholdsvis 9,7 % av grovnålsbiopsiene og 7,3 % av finnålsaspirasjonsprøvene var falskt negative. Tilsvarende tall i Sun og medarbeideres studie (12) som omfattet 209 mammakarsinomer var henholdsvis 9,9 % for grovnålsbiopsi og 6,2 % for finnålsaspirasjon. I likhet med Sun og medarbeideres rapport omfattet vår studie både palpable og ikke palpable lesjoner.

Kriteriene for en diagnostiserbar finnålsaspirasjon og grovnålsbiopsi er ikke entydige. Mengden av tilstedeværende kjertelepitel ved finnålsaspirasjon for å kalle prøven egnet varierer ved de forskjellige laboratoriene (7, 14). Men det vanligste minimumskriteriet er seks cellegrupper, hver bestående av minst ti epitelceller, noe vi også prøver å følge. Den lave spesifisiteten i vår studie kan bero på at finnålsaspirasjon som metode er blitt brukt noe ukritisk uten hensyn til klinisk eller mammografisk problemstilling. Vi fant at det var vanskelig å få cellemateriale fra arrvev og bindevevsrikt tumorvev, noe også Pisano og medarbeidere har erfart (22). Finnålsaspirasjon av fettvev mangler epitelceller. Dette er en vanlig årsak til at prøven er uegnet selv om ultralydveiledning har vist at materialet er hentet fra området som ønskes vurdert. I likhet med andre fant også vi at andelen uegnede preparater var mer enn dobbelt så høy fra tilsendte prøver sammenholdt med egne prøver (23, 24). Bortsett fra noe lav spesifisitet, var våre finnålsaspirasjonsfunn i samsvar med andre rapporter (2 – 5).

I vårt materiale var nesten 57 % av alle finnålsaspirasjoner benigne (C2, C3) uten histologisk oppfølging (fig 1, tab 1). Mange av disse er fra uklare, trolig benigne radiologiske forandringer. Diagnostisering av benigne lesjoner er en viktig del av utredningene ved brystdiagnostiske sentre. Moderne ultralydapparater har fått økt anvendelse i mammadiagnostikken og radiologene oppdager nå flere uklare forandringer hvor morfologisk undersøkelse ønskes. I en travel hverdag er det enklere å gjøre finnålsaspirasjon enn grovnålsbiopsi når man har cytolog eller annen erfaren prøvetaker til stede, noe den høye andelen finnålsaspirasjon uten histologisk oppfølging avspeiler. Ved benign eller sannsynlig benign finnålsaspirasjon er det ofte ikke indikasjon for videre histologisk undersøkelse. Viser finnålsaspirasjon irregulære eller atypiske celleforandringer, kan grovnålsbiopsi være et godt alternativ til eksisjonsbiopsi (25). Som vist i figur 1 er det bare 6 % av lesjonene som primært er utredet med finnålsaspirasjon hvor det også er gjort grovnålsbiopsi og eksisjonsbiopsi. Indikasjonene for finnålsaspirasjon og grovnålsbiopsi er forskjellige, resultatene er derfor ikke helt sammenliknbare. Bare en nøye planlagt prospektiv undersøkelse kan gi en objektiv sammenlikning.

Der vi fant at grovnålsbiopsi var uegnet eller gav falskt negativt resultat, var antall nålebiopsier lavt, 1 – 5, og biopsiene var meget små (< 3 mm). I litteraturen er det ingen entydige krav til antall biopsier, men Nottinghamgruppen anbefaler fem biopsier ved malignitetsmistanke og 8 – 10 biopsier ved patologisk kalk ved mammografi. Tabell 4 viser at store tumorer kan ha falskt negative resultater etter grovnålsbiopsi, og at finnålsaspirasjon og grovnålsbiopsi kan supplere hverandre. I Norge er B1 – 5 klassifiseringen av nålebiopsier lite utbredt. Ut fra vår erfaring tror vi at screeningmiljøene vil være tjent med innføring av B-kategorier som et supplement til biopsidiagnosene. Dette vil innebære en økt presisering fra patologen om hvorvidt prøveresultatet skal oppfattes som representativt eller ikke. Dette vil også gjøre det lettere å gi en samlet vurdering av resultatene fra trippeldiagnostikken tilbake til behandlende lege.

Finnålsaspirasjon og grovnålsbiopsi har høy sensitivitet og spesifisitet ved vårt laboratorium, innenfor aksepterte rammer for god diagnostikk. Metodene kan til dels supplere hverandre, men begge metoder er avhengig av prøvetakers erfaring og vurderingsevne, og dette må bestemme valg av metode i det enkelte tilfellet. Grovnålsbiopsi kan trygt anbefales i de fagmiljøer som ikke har erfaren cytolog. Grovnålabiopsi kan være et bedre alternativ enn finnålsaspirasjon ved mistanke om bindevesrike lesjoner som invasivt lobulært karsinom og radialt arr. Det er viktig at kriteriene for representativitet av prøvene er entydige for både finnålsaspirasjon og grovnålsbiopsi.

e-tab 4 finnes i artikkelen på www.tidsskriftet.no

1

Brystkreft. Diagnostikk og behandling. En veiledning. Norsk Bryst Cancer Gruppe (NBCG). 5. utg. Oslo: Den Norske Kreftforening, 1998.

2

Franzen S, Zajicek J. Aspiration biopsy in diagnosis of palpable lesions of the breast. Critical review of 3479 consecutive biopsies. Acta Radiol Ther (Stockh) 1968; 7: 241 – 62.

3

Ljung BM, Chew K, Deng G, Matsumara K, Waldman F, Smith H. Fine needle aspiration techniques for the characterization of breast cancers. Cancer 1994; 74: 1000 – 5.

4

Ariga R, Bloom K, Reddy VB, Kluskens L, Francescatti D, Dowlat K et al. Fine-needle aspiration of clinically suspicious palpable breast masses with histopathologic correlation. Am J Surg 2002; 184: 410 – 3.

5

Arisio R, Cuccorese C, Accinelli G, Mano MP, Bordon R, Fessia L. Role of fine-needle aspiration biopsy in breast lesions: Analysis of a series of 4,110 cases. Diagn Cytopathol 1998; 18: 462 – 7.

6

Sauer T, Young K, Thoresen SØ. Fine needle aspiration cytology in the work-up of mammographic and ultrasonographic findings in breast cancer screening: an attempt at differentiating in situ and invasive carcinoma. Cytopathology 2002; 13: 101 – 10.

7

Tabbara SO, Frost AR, Stoler MH, Sneige N, Sidawy MK.Changing trends in breast fine-needle aspiration: results of the Papanicolaou Society of Cytopathology Survey. Diagn Cytopathol 2000; 22: 126 – 30.

8

Shannon J, Douglas-Jones AG, Dallimore NS. Conversion to core biopsy in preoperative diagnosis of breast lesions: is it justified by results? J Clin Pathol 2001; 54: 762 – 5.

9

Florentine BD, Cobb JC, Frankel K, Greaves T, Martin SE. Core needle biopsy. A useful adjunct to fine-needle aspiration in selected patients with palpable breast lesions. Cancer Cytopathol 1997; 81: 33 – 9.

10

Meunier M, Clough K. Fine needle aspiration cytology versus percutaneous biopsy of nonpalpable breast lesions. Eur J Radiol 2002; 42: 10 – 6.

11

Ballo MS, Sneige N. Can core needle biopsy replace fine-needle aspiration cytology in the diagnosis of palpable breast carcinoma. Cancer 1996; 78: 773 – 7.

12

Sun W, Li AL, Abreo F, Turbat-Herrera E, Grafton WD. Comparison of fine-needle aspiration cytology and core biopsy for diagnosis of breast cancer. Diagn Cytopathol 2001; 24: 421 – 5.

13

Berner A, Risberg B, Bjerkehagen B. Punksjonscytologi Tidsskr Nor Lægeforen 2000; 120: 239 – 42.

14

Wells CA, Ellis IO, Zakhour HD, Wilson AR. Editorial working party, cytology subgroup of the national coordinating committee for breast cancer screening pathology. Guidelines for cytology procedures and reporting on fine needle aspirates of the breast. Cytopathology 1994; 5: 316 – 34.

15

Non-operative diagnosis subgroup of The National Coordinating Group for Breast Screening Pathology. Guidelines for non-operative diagnostic procedures and reporting in breast cancer screening. NHSBSP Publication nr. 50, 2001. Sheffield: National Health Service, 2001.

16

Klijanienko J, Cote J-F, Thibault F, Zafrani B, Meunier M, Clough K et al. Ultrasound-guided fine-needle aspiration cytology of nonpalpable breast lesions. Cancer Cytopathol 1998; 84: 36 – 41.

17

Boerner S, Fornage BD, Singletary E, Sneige N. Ultrasound-guided fine-needle aspiration (FNA) of nonpalpable breast lesions. A review of 1885 FNA cases using the National Cancer Institute-supported recommendations on the uniform approach to breast FNA. Cancer Cytopathol 1999; 87: 19 – 24.

18

Rubin M, Horiuchi K, Joy N, Haun W, Read R, Ratzer E et al. Use of fine needle aspiration for solid breast lesions is accurate and cost-effective. Am J Surg 1997; 174: 694 – 8.

19

Layfield LJ, Bentz JS, Gopez EV. Immediate on-site interpretation of fine-needle aspiration smears. A cost and compensation analysis. Cancer Cytopathol 2001; 93: 319 – 22.

20

Shin HJC, Sneige N. Is a diagnosis of infiltrating versus in situ ductal carcinoma of the breast possible in fine needle aspiration specimens? Cancer Cytopathol 1998; 84: 186 – 91.

21

Bondeson L, Lindholm K. Prediction of invasiveness by aspiration cytology applied to nonpalpable brest carcinoma and tested in 300 cases. Diagn Cytopathol 1997; 17: 315 – 20.

22

Pisano ED, Fajardo LL, Tsimikas J, Sneige N, Frable W, Gatsonis CA et al. Rate of insufficient samples for fine-needle aspiration for nonpalpable breast lesions in a multicenter clinical trial. Cancer 1998; 82: 679 – 88.

23

Carson HJ, Saint Martin GA, Castelli MJ, Gattuso P. Unsatisfactory aspirates from fine-needle aspiration biopsies: a review. Diagn Cytopathol 1995; 12: 280 – 4.

24

Schmidt WA, Pommier RF, Vetto JT. Specimen adequacy in breast fine-needle aspiration biopsy. Am J Clin Pathol 1997; 108: 1 – 3.

25

Jacobs TW, Connolly JL, Schnitt SJ. Nonmalignant lesions in breast core needle biopsies. To excise or not to excise? Am J Surg Pathol 2002; 26: 1095 – 110.

Kommentarer

(0)
Denne artikkelen ble publisert for mer enn 12 måneder siden, og vi har derfor stengt for nye kommentarer.

Anbefalte artikler