Diskusjon
Både finnålsaspirasjon og grovnålsbiopsi er etablerte metoder med høy sensitivitet og spesifisitet ved utredning av benigne og maligne tumorer i mamma (2) – (5, 8, 10) – (12). Ikke-palpable lesjoner undersøkes oftest ultralydveiledet (16, 17). Finnålsaspirasjon er en enkel og kostnadseffektiv metode (18, 19) og tillater nye prøver ved uegnet materiale og tilleggsundersøkelser mens undersøkelsen pågår. En begrensende faktor ved finnålsaspirasjon er at man ikke sikkert kan diagnostisere infiltrerende vekst ved funn av maligne celler (20, 21). De senere årene har grovnålsbiopsi fått økt anvendelse, bl.a. fordi det er stor mangel på cytologer (7). Grovnålsbiopsi tillater en bedre vurdering av infiltrerende vekst og histologisk gradering, men metoden er mer ressurskrevende og tillater ikke sikker vurdering av om prøven er representativ mens prøvetakingen pågår.
Det er bare et fåtall studier hvor både finnålsaspirasjon og grovnålsbiopsi er benyttet, og resultatene er ikke entydige (8) – (12). Som vist i tabell 5 er komplett sensitivitet for finnålsaspirasjon og grovnålsbiopsi henholdsvis 87 % og 92 % og absolutt sensitivitet på 67 % og 84 %, som er godt innenfor anbefalte normer (14, 15). Ingen av metodene hadde falskt positive diagnoser men andelen falskt negative diagnoser var noe høyere for finnålsaspirasjon (4,7 %) enn for grovnålsbiopsi (2,7 %). Det er viktig å merke seg at falskt negative prøver kan forekomme også ved grovnålsbiopsi. Andelen falskt negative prøver har vært vesentlig høyere i andre rapporter (11, 12). Ballo & Sneiges studie (11) omfattet 124 palpable mammakarsinomer og henholdsvis 9,7 % av grovnålsbiopsiene og 7,3 % av finnålsaspirasjonsprøvene var falskt negative. Tilsvarende tall i Sun og medarbeideres studie (12) som omfattet 209 mammakarsinomer var henholdsvis 9,9 % for grovnålsbiopsi og 6,2 % for finnålsaspirasjon. I likhet med Sun og medarbeideres rapport omfattet vår studie både palpable og ikke palpable lesjoner.
Kriteriene for en diagnostiserbar finnålsaspirasjon og grovnålsbiopsi er ikke entydige. Mengden av tilstedeværende kjertelepitel ved finnålsaspirasjon for å kalle prøven egnet varierer ved de forskjellige laboratoriene (7, 14). Men det vanligste minimumskriteriet er seks cellegrupper, hver bestående av minst ti epitelceller, noe vi også prøver å følge. Den lave spesifisiteten i vår studie kan bero på at finnålsaspirasjon som metode er blitt brukt noe ukritisk uten hensyn til klinisk eller mammografisk problemstilling. Vi fant at det var vanskelig å få cellemateriale fra arrvev og bindevevsrikt tumorvev, noe også Pisano og medarbeidere har erfart (22). Finnålsaspirasjon av fettvev mangler epitelceller. Dette er en vanlig årsak til at prøven er uegnet selv om ultralydveiledning har vist at materialet er hentet fra området som ønskes vurdert. I likhet med andre fant også vi at andelen uegnede preparater var mer enn dobbelt så høy fra tilsendte prøver sammenholdt med egne prøver (23, 24). Bortsett fra noe lav spesifisitet, var våre finnålsaspirasjonsfunn i samsvar med andre rapporter (2) – (5).
I vårt materiale var nesten 57 % av alle finnålsaspirasjoner benigne (C2, C3) uten histologisk oppfølging (fig 1, tab 1). Mange av disse er fra uklare, trolig benigne radiologiske forandringer. Diagnostisering av benigne lesjoner er en viktig del av utredningene ved brystdiagnostiske sentre. Moderne ultralydapparater har fått økt anvendelse i mammadiagnostikken og radiologene oppdager nå flere uklare forandringer hvor morfologisk undersøkelse ønskes. I en travel hverdag er det enklere å gjøre finnålsaspirasjon enn grovnålsbiopsi når man har cytolog eller annen erfaren prøvetaker til stede, noe den høye andelen finnålsaspirasjon uten histologisk oppfølging avspeiler. Ved benign eller sannsynlig benign finnålsaspirasjon er det ofte ikke indikasjon for videre histologisk undersøkelse. Viser finnålsaspirasjon irregulære eller atypiske celleforandringer, kan grovnålsbiopsi være et godt alternativ til eksisjonsbiopsi (25). Som vist i figur 1 er det bare 6 % av lesjonene som primært er utredet med finnålsaspirasjon hvor det også er gjort grovnålsbiopsi og eksisjonsbiopsi. Indikasjonene for finnålsaspirasjon og grovnålsbiopsi er forskjellige, resultatene er derfor ikke helt sammenliknbare. Bare en nøye planlagt prospektiv undersøkelse kan gi en objektiv sammenlikning.
Der vi fant at grovnålsbiopsi var uegnet eller gav falskt negativt resultat, var antall nålebiopsier lavt, 1 – 5, og biopsiene var meget små (< 3 mm). I litteraturen er det ingen entydige krav til antall biopsier, men Nottinghamgruppen anbefaler fem biopsier ved malignitetsmistanke og 8 – 10 biopsier ved patologisk kalk ved mammografi. Tabell 4 viser at store tumorer kan ha falskt negative resultater etter grovnålsbiopsi, og at finnålsaspirasjon og grovnålsbiopsi kan supplere hverandre. I Norge er B1 – 5 klassifiseringen av nålebiopsier lite utbredt. Ut fra vår erfaring tror vi at screeningmiljøene vil være tjent med innføring av B-kategorier som et supplement til biopsidiagnosene. Dette vil innebære en økt presisering fra patologen om hvorvidt prøveresultatet skal oppfattes som representativt eller ikke. Dette vil også gjøre det lettere å gi en samlet vurdering av resultatene fra trippeldiagnostikken tilbake til behandlende lege.
Finnålsaspirasjon og grovnålsbiopsi har høy sensitivitet og spesifisitet ved vårt laboratorium, innenfor aksepterte rammer for god diagnostikk. Metodene kan til dels supplere hverandre, men begge metoder er avhengig av prøvetakers erfaring og vurderingsevne, og dette må bestemme valg av metode i det enkelte tilfellet. Grovnålsbiopsi kan trygt anbefales i de fagmiljøer som ikke har erfaren cytolog. Grovnålabiopsi kan være et bedre alternativ enn finnålsaspirasjon ved mistanke om bindevesrike lesjoner som invasivt lobulært karsinom og radialt arr. Det er viktig at kriteriene for representativitet av prøvene er entydige for både finnålsaspirasjon og grovnålsbiopsi.