Cytologisk finnålsaspirasjon eller grovnålsbiopsi ved diagnostikk av tumor mammae?

Medisin og vitenskap Tema: Brystkreft
    ()

    sporsmal_grey_rgb
    Abstract
    Bakgrunn.

    Bakgrunn.

    Brystkreft er den hyppigste kreftformen hos kvinner, og tidlig diagnostikk er viktig. Både grovnålsbiopsi og finnålsaspirasjon er etablerte metoder som benyttes i trippeldiagnostikken. Formålet med undersøkelsen var å sammenlikne de to metodenes fortrinn og begrensninger.

    Materiale og metode.

    Materiale og metode.

    I Radiumhospitalets elektroniske patologijournal ble alle mammadiagnostiske cytologirapporter og tilhørende biopsirapporter fra årene 1999 – 2001 hentet frem, og alle relevante variabler vedrørende prøvetakingen ble kodet. Cytologi- og histologidiagnosene ble gruppert etter anbefalingene fra The National Coordinating Group for Breast Screening Pathology og Nottingham-gruppen i cytologiske C-koder og histologiske B-koder.

    Resultater.

    Resultater.

    61,2 % av finnålsaspirasjonsprøvene var vurdert som benigne og 11,8 % som maligne. Andelen uegnede prøver var 12,8 % for egne prøver og 25,8 % for tilsendte prøver. 263 lesjoner var undersøkt både med finnålsaspirasjon, grovnålsbiopsi og eksisjonsbiopsi. Verken finnålsaspirasjon eller grovnålsbiopsi gav falskt positive prøvesvar. Begge metoder hadde høy sensitivitet og andelen falskt negative prøver var 4,7 % for finnålsaspirasjon og 2,7 % for grovnålsbiopsi. Finnålsaspirasjon hadde noe lavere spesifisitet enn grovnålsbiopsi. Spesielt ved bindevevsrike lesjoner og tumorer var andelen uegnede prøver ved finnålsaspirasjon høy.

    Fortolkning.

    Fortolkning.

    Finnålsaspirasjon og grovnålsbiopsi er gode supplerende metoder ved utredning av mammalesjoner. Finnålsaspirasjon er raskt, enkelt og tillater tilleggsundersøkelser under prøvetakingen. Grovnålsbiopsi er bedre egnet for vurdering av infiltrerende vekst og gradering av maligne svulster. Grovnålsbiopsi er et godt alternativ til finnålsaspirasjon ved diagnostisering av bindevevsrike svulster. Begge metodene er avhengige av prøvetakerens erfaring.

    Abstract

    Background.

    Fine-needle aspiration (FNA) biopsy is an established, highly accurate method for diagnosing breast lesions. In recent years, core biopsy (CB) has been increasingly used. The aim of this study was to compare the quality assessment parameters of FNA and CB in palpable and non-palpable breast lesions.

    Methods.

    Data on FNA and CB results were retrieved from the pathology database and 4367 FNA samples and corresponding histology results from 1275 lesions were compared. Quality assessment parameters were calculated using the methodology detailed in the National Health Service breast screening programme guidelines.

    Results.

    High absolute and complete specificity, absolute and complete sensitivity and low inadequate rates were found for CB compared with FNA. Low specificity for FNA was particularly seen in collagenous lesions and in submitted specimens sampled by doctors without particular experience with the FNA procedure.

    Interpretation.

    CB may be an alternative method for preoperative diagnosis when experienced cytopathologists are not available. CB is superior to FNA in fibrotic and collagenous lesions such as lobular carcinoma and radial scar due to low cellularity. FNA is the more accurate method when an immediate assessment by a cytopathologist is performed for evaluation of adequate material so that additional aspirations can be done if needed.

    Artikkel

    Brystkreft er den klart hyppigste kreftform hos kvinner. I Norge var det 2 367 nye tilfeller i 1999, og hver 11. kvinne vil utvikle brystkreft. Flere enn 50 % av premenopausale og en høy prosentdel av postmenopausale har palpable kuler i brystet. Knapt 60 % av svulstene var mindre enn 5 cm og lokalisert til mamma (stadium 1). Etter innføring av mammografiscreening, er over 70 % av primære mammakarsinomer i stadium 1 (1). Klinisk palpasjon alene er uegnet for å vurdere hvorvidt en tumor er benign eller malign. Trippeldiagnostikk basert på klinisk, radiologisk og cytologisk og/eller histopatologisk vurdering er ansett som grunnlaget for trygg og rasjonell mammautredning og er anbefalt av Norsk Bryst Cancer Gruppe (1). Trippeldiagnostikk er spesielt viktig ved ikke-palpable lesjoner. Når alle tre modaliteter samsvarer, overstiger den diagnostiske sikkerhet 99 %.

    Cytologisk finnålsaspirasjon er en etablert undersøkelsesmetode ved utredning av potensielt maligne lesjoner i mamma (2) – (6). Grovnålsbiopsi har fått økt popularitet og ansees av mange som et godt alternativ til både finnålsaspirasjon og eksisjonsbiopsi (7). Finnålsaspirasjon og grovnålsbiopsi har ulike fordeler og begrensninger og prøvetakerens erfaring har betydning for valg av metode. Dette kan avspeiles i metodenes varierende sensitivitet og spesifisitet i de få sammenliknende studiene som er tilgjengelig i litteraturen (8) – (12). Derfor er systematisk gjennomgang av all mammadiagnostikk ved de forskjellige institusjonene viktig.

    Formålet med undersøkelsen var primært å se om sensitivitet og spesifisitet for finnålsaspirasjon og grovnålsbiopsi ved Radiumhospitalet tilfredsstiller allment aksepterte kvalitetskrav. Vi har også ønsket å vurdere de to metoders fortrinn og begrensninger.

    Metode

    Metode

    Ved Radiumhospitalet deltar cytologen ved prøvetakingen (13). Cytologisk seksjon besvarer også tilsendte prøver, eksterne og interne (de fleste eksterne prøvene kommer fra Bærum sykehus, Aust-Agder sykehus og Sentralsykehuset i Hedmark). Radiumhospitalet deltar i mammografiprogrammet i Akershus og punksjonscytologiske prøver fra lesjoner oppdaget ved screening er oftest tatt ultralydveiledet. De viktigste prøvetakingsvariablene som prøvetype, diagnose, prøvetaker, prøvested og prøveveiledning, blir rutinemessig kodet i patologijournalen Doculive. Ved søking i Doculive fant vi frem alle finnålaspirasjonsprøver fra mamma i årene 1999, 2000 og 2001, i alt 4 367 prøver (tab 1). Av disse var 1 275 lesjoner undersøkt histologisk (tab 2). Relevante tilleggsopplysninger som biopsitype, grovnåls- og/eller eksisjonsbiopsi eller resektat, og antall biopsier ble også kodet i databasen.

    Tabell 1

    Cytologisk gruppering av finnålsaspirasjonsprøver fra mamma ved Radiumhospitalet i perioden 1999 – 2001. C-koder basert på anbefalingene fra National Health Service Breast Screening Programme

    Kategori

    Antall

    (%)

    C1, uegnet prøve

    735

    (16,8)

    C2, normale funn

    2 704

    (61,9)

    C3, irregulær

    280

    (6,4)

    C4, atypisk

    131

    (3,0)

    C5, malign

    517

    (11,9)

    Sum

    4 367

    (100)

    Tabell 2  

    Lesjoner fra mamma som er undersøkt både ved finnålsaspirasjon og biopsi ved Det norske radiumhospital

    Histologisk diagnose

    Finnålsaspirasjon, Kode

    Benign

    Irregulær

    Carsinoma in situ

    Infiltrerende svulst¹

    Sum

    C1, uegnet

    121

    3

    15

    53

    192

    C2, normal

    257

    5

    15

    30

    307

    C3, irregulær

    140

    10

    14

    41

    205

    C4, atypisk

    7

    3

    25

    87

    122

    C5, malign

    0

    0

    28

    421

    449

    Sum

    525

    21

    97

    632

    1 275

    [i]

    [i] ¹  615 primære epiteliale, 11 melanommetastaser, 2 karsinommetastaser, 2 liposarkom og 2 malignt lymfom

    Gruppering av cytologi- og histologidiagnoser

    Gruppering av cytologi- og histologidiagnoser

    Vi bruker anbefalingene fra National Health Service Breast Screening Programme (NHSBSP) i Storbritannia som kategoriserer de cytologiske finnålsaspiratene som C1 – C5 (14). C1 = uegnet prøve for diagnostikk, C2 = benign, C3 = irregulær, sannsynlig benign, C4 = atypisk, sannsynlig malign, C5 = malign (karsinoma in situ og infiltrerende karsinom). Ved C3- og C4-diagnoser anbefales histologisk undersøkelse av lesjonen. Biopsisvarene ble gruppert i B-koder etter Nottinghamgruppens anbefalinger (15): B1 = ikke diagnostiserbar prøve eller normalt mammavev, B2 = benign lesjon, B3 = irregulær epitelproliferasjon, B4 = atypisk epitelproliferasjon som sannsynligvis er malign, B5 = malign tumor.

    Statistikk. De utvalgte data i Doculive-databasen ble importert til statistikkprogrammet SPSS-PC. Absolutt sensitivitet er antall svulster diagnostisert som maligne uttrykt som prosentandel av totalt antall maligne svulster. Komplett sensitivitet er antall påviste maligne lesjoner som ikke hadde helt negativ eller uegnet prøve (cytologisk C3, C4, C5) uttrykt som prosent av totalt antall maligne svulster. Spesifisitet er fraksjonen korrekt diagnostiserte benigne lesjoner uttrykt som prosent av alle benigne lesjoner. Datanalysen er i samsvar med anbefalingene til NHSBSP (14) og ble for finnålsaspirasjon utført på 1 275 lesjoner som også var undersøkt histologisk. For grovnålsbiopsi ble beregningene gjort på 263 lesjoner som var undersøkt både med finnålsaspirasjon, grovnålsbiopsi og eksisjonsbiopsi (fig 1).

    Resultater

    Resultater

    Figur 1 viser antall prøver og prøvetyper i studien. Som vist i tabell 1 var 61,9 % av de 4 367 finnålsaspiratene benigne og 11,9 % maligne. De fleste prøvene (64,2 %) var tatt av cytolog ved Radiumhospitalet, de øvrige var innsendte preparater. Andelen uegnede prøver var 25,8 % for tilsendte prøver og 12,8 % for egne prøver. 13,8 % av egne prøver og 8,6 % av tilsendte prøver var maligne.

    1 275 av lesjonene var også undersøkt histologisk, enten med grovnålsbiopsi (n = 464) eller eksisjonsbiopsi (n = 811), eller begge deler. Som vist i tabell 2 ble det histologisk påvist 632 invasive svulster, 615 var primært epiteliale (523 duktale karsinomer og 92 lobulære karsinomer). De øvrige svulstene var 11 melanommetastaser, to karsinommetastaser, to liposarkomer og to maligne lymfomer. Det ble påvist 97 karsinoma in situ (duktal type: 85; lobulær type: 10).

    Tabell 2 viser at det var god overenstemmelse mellom cytologi og biopsifunn. Det var ingen falskt positive finnålsaspirasjonsprøver, men 83 av de 632 histologisk verifiserte karsinomene var i kategori C1 og C2. 7 C4 prøver var histologisk benigne.

    For å vurdere egnetheten av finnålsaspirasjon ved utredning av tumorer i mamma ble de hyppigste diagnosene samlet i fem grupper, fibroadenom, arr, fibroadenomatose, duktalt karsinom og lobulært karsinom (tab 3). Bindevevsrike lesjoner hadde en høy andel uegnede prøver (C1), 46 % av finnålsaspirasjonsprøvene fra arrvev og 18 % av finnålsaspirasjonsprøvene fra lobulært karsinom var uegnet sammenholdt med 8 % av finnålsaspirasjonsprøvene fra duktalt karsinom. I fibroadenomgruppen viste 39 % av finnålsaspirasjonsprøvene irregulære celleforandringer (C3).

    Tabell 3

    Sammenstilling av finnålsaspirasjonscytologiske diagnosegrupper og de viktigste histologidiagnoser for 989 mammalesjoner ved Radiumhospitalet

    Histologisk diagnose

    Fibroadenom

    Arr

    Fibro-adenomatose

    Duktalt karsinom

    Lobulært karsinom

    Cytologisk diagnose basert på finnålsaspirasjon

    Antall

    (%)

    Antall

    (%)

    Antall

    (%)

    Antall

    (%)

    Antall

    (%)

    Sum

    (%)

    C1, uegnet

    9

    (10)

    26

    (46)

    30

    (19)

    46

    (8)

    19

    (18)

    130

    (13)

    C2, benign

    47

    (49)

    28

    (50)

    86

    (53)

    37

    (6)

    7

    (7)

    205

    (21)

    C3, irregulær

    37

    (39)

    2

    (4)

    43

    (27)

    44

    (8)

    8

    (8)

    134

    (13)

    C4, atypisk

    2

    (2)

    0

    2

    (1)

    84

    (15)

    20

    (19)

    108

    (11)

    C5, malign

    0

    0

    0

    363

    (63)

    49

    (48)

    412

    (42)

    Sum (%)

    95

    (100)

    56

    (100)

    161

    (100)

    574

    (100)

    103

    (100)

    989

    (100)

    263 lesjoner var undersøkt med finnålsaspirasjon, grovnålsbiopsi og eksisjonsbiopsi. Det var ingen falskt positive diagnoser ved grovnålsbiopsi. I 12 histologisk verifiserte maligne lesjoner med størrelse 1,3 – 5 cm i diameter var grovnålsbiopsi enten benign eller uegnet (e-tab 4). Den ene svulsten var et liposarkom, mens de andre var infiltrerende mammakarsinomer og carsinoma in situ. De uegnede grovnålsbiopsiene var alle mindre enn 3 mm lange og antall biopsier var 1 – 5 per undersøkelse.

    Tabell 4

    Forhold vedrørende prøvetaking for finnålsaspirasjon og grovnålsbiopsi sammenholdt med tumordiameter for 12 lesjoner hvor det histologisk var påvist malign tumor i mammaresektat eller åpen mammabiopsi men hvor grovnålsbiopsi var uegnet eller falsk negativ

    Lesjon (nr.)

    Grovnålsbiopsi, svar

    Antall grovnålsbiopsier

    Veiledning grovnålsbiopsi

    Diagnose på resektat

    Cytologisvar

    Veiledning cytologi

    Diameter (cm)

    1

    B1, uegnet

    1

    Palpasjon

    Liposarkom

    C4, atypisk

    Ukjent

    5

    2

    B1, uegnet

    1

    Palpasjon

    Mucinøst karsinom

    C5, malign

    Palpasjon

    2,8

    3

    B1, uegnet

    3

    Ultralyd

    Duktalt karsinom

    C5, malign

    Ultralyd

    5

    4

    B2, benign

    2

    Ultralyd

    Lobulært karsinom

    C5, malign

    Ultralyd

    1

    5

    B1, uegnet

    3

    Ultralyd

    Duktalt karsinom

    C4, atypisk

    Ultralyd

    1,3

    6

    B2, benign

    5

    Palpasjon

    Duktalt karsinom

    C1, uegnet

    Palpasjon

    1

    7

    B2, benign

    2

    Ultralyd

    Duktalt karsinom

    C4, atypisk

    Ultralyd

    1

    8

    B2, benign

    3

    Ultralyd

    Duktalt karsinom

    C5, malign

    UL

    1,9

    9

    B1, uegnet

    3

    Palpasjon

    Duktalt karsinom

    C5, malign

    Palp

    1,3

    10

    B2, benign

    5

    Palpasjon

    Duktalt karsinom

    C5, malign

    Palp

    3,5

    11

    B1, uegnet

    3

    Palpasjon

    Duktalt karsinom in situ

    C2, benign

    Palp

    12

    B2, benign

    4

    Palpasjon

    Duktalt karsinom in situ

    C2, benign

    Ultralyd

    Tabell 5 viser sensitivitet og spesifisitet for finnålaspirasjon og grovnålsbiopsi. Mens finnålsaspirasjon har noe lavere spesifisitet (49 %) enn anbefalt, har grovnålsbiopsi 100 % spesifisitet. Begge metoders sensitivitet er godt innenfor anbefalte grenseverdier.

    Diskusjon

    Diskusjon

    Både finnålsaspirasjon og grovnålsbiopsi er etablerte metoder med høy sensitivitet og spesifisitet ved utredning av benigne og maligne tumorer i mamma (2) – (5, 8, 10) – (12). Ikke-palpable lesjoner undersøkes oftest ultralydveiledet (16, 17). Finnålsaspirasjon er en enkel og kostnadseffektiv metode (18, 19) og tillater nye prøver ved uegnet materiale og tilleggsundersøkelser mens undersøkelsen pågår. En begrensende faktor ved finnålsaspirasjon er at man ikke sikkert kan diagnostisere infiltrerende vekst ved funn av maligne celler (20, 21). De senere årene har grovnålsbiopsi fått økt anvendelse, bl.a. fordi det er stor mangel på cytologer (7). Grovnålsbiopsi tillater en bedre vurdering av infiltrerende vekst og histologisk gradering, men metoden er mer ressurskrevende og tillater ikke sikker vurdering av om prøven er representativ mens prøvetakingen pågår.

    Det er bare et fåtall studier hvor både finnålsaspirasjon og grovnålsbiopsi er benyttet, og resultatene er ikke entydige (8) – (12). Som vist i tabell 5 er komplett sensitivitet for finnålsaspirasjon og grovnålsbiopsi henholdsvis 87 % og 92 % og absolutt sensitivitet på 67 % og 84 %, som er godt innenfor anbefalte normer (14, 15). Ingen av metodene hadde falskt positive diagnoser men andelen falskt negative diagnoser var noe høyere for finnålsaspirasjon (4,7 %) enn for grovnålsbiopsi (2,7 %). Det er viktig å merke seg at falskt negative prøver kan forekomme også ved grovnålsbiopsi. Andelen falskt negative prøver har vært vesentlig høyere i andre rapporter (11, 12). Ballo & Sneiges studie (11) omfattet 124 palpable mammakarsinomer og henholdsvis 9,7 % av grovnålsbiopsiene og 7,3 % av finnålsaspirasjonsprøvene var falskt negative. Tilsvarende tall i Sun og medarbeideres studie (12) som omfattet 209 mammakarsinomer var henholdsvis 9,9 % for grovnålsbiopsi og 6,2 % for finnålsaspirasjon. I likhet med Sun og medarbeideres rapport omfattet vår studie både palpable og ikke palpable lesjoner.

    Kriteriene for en diagnostiserbar finnålsaspirasjon og grovnålsbiopsi er ikke entydige. Mengden av tilstedeværende kjertelepitel ved finnålsaspirasjon for å kalle prøven egnet varierer ved de forskjellige laboratoriene (7, 14). Men det vanligste minimumskriteriet er seks cellegrupper, hver bestående av minst ti epitelceller, noe vi også prøver å følge. Den lave spesifisiteten i vår studie kan bero på at finnålsaspirasjon som metode er blitt brukt noe ukritisk uten hensyn til klinisk eller mammografisk problemstilling. Vi fant at det var vanskelig å få cellemateriale fra arrvev og bindevevsrikt tumorvev, noe også Pisano og medarbeidere har erfart (22). Finnålsaspirasjon av fettvev mangler epitelceller. Dette er en vanlig årsak til at prøven er uegnet selv om ultralydveiledning har vist at materialet er hentet fra området som ønskes vurdert. I likhet med andre fant også vi at andelen uegnede preparater var mer enn dobbelt så høy fra tilsendte prøver sammenholdt med egne prøver (23, 24). Bortsett fra noe lav spesifisitet, var våre finnålsaspirasjonsfunn i samsvar med andre rapporter (2) – (5).

    I vårt materiale var nesten 57 % av alle finnålsaspirasjoner benigne (C2, C3) uten histologisk oppfølging (fig 1, tab 1). Mange av disse er fra uklare, trolig benigne radiologiske forandringer. Diagnostisering av benigne lesjoner er en viktig del av utredningene ved brystdiagnostiske sentre. Moderne ultralydapparater har fått økt anvendelse i mammadiagnostikken og radiologene oppdager nå flere uklare forandringer hvor morfologisk undersøkelse ønskes. I en travel hverdag er det enklere å gjøre finnålsaspirasjon enn grovnålsbiopsi når man har cytolog eller annen erfaren prøvetaker til stede, noe den høye andelen finnålsaspirasjon uten histologisk oppfølging avspeiler. Ved benign eller sannsynlig benign finnålsaspirasjon er det ofte ikke indikasjon for videre histologisk undersøkelse. Viser finnålsaspirasjon irregulære eller atypiske celleforandringer, kan grovnålsbiopsi være et godt alternativ til eksisjonsbiopsi (25). Som vist i figur 1 er det bare 6 % av lesjonene som primært er utredet med finnålsaspirasjon hvor det også er gjort grovnålsbiopsi og eksisjonsbiopsi. Indikasjonene for finnålsaspirasjon og grovnålsbiopsi er forskjellige, resultatene er derfor ikke helt sammenliknbare. Bare en nøye planlagt prospektiv undersøkelse kan gi en objektiv sammenlikning.

    Der vi fant at grovnålsbiopsi var uegnet eller gav falskt negativt resultat, var antall nålebiopsier lavt, 1 – 5, og biopsiene var meget små (< 3 mm). I litteraturen er det ingen entydige krav til antall biopsier, men Nottinghamgruppen anbefaler fem biopsier ved malignitetsmistanke og 8 – 10 biopsier ved patologisk kalk ved mammografi. Tabell 4 viser at store tumorer kan ha falskt negative resultater etter grovnålsbiopsi, og at finnålsaspirasjon og grovnålsbiopsi kan supplere hverandre. I Norge er B1 – 5 klassifiseringen av nålebiopsier lite utbredt. Ut fra vår erfaring tror vi at screeningmiljøene vil være tjent med innføring av B-kategorier som et supplement til biopsidiagnosene. Dette vil innebære en økt presisering fra patologen om hvorvidt prøveresultatet skal oppfattes som representativt eller ikke. Dette vil også gjøre det lettere å gi en samlet vurdering av resultatene fra trippeldiagnostikken tilbake til behandlende lege.

    Finnålsaspirasjon og grovnålsbiopsi har høy sensitivitet og spesifisitet ved vårt laboratorium, innenfor aksepterte rammer for god diagnostikk. Metodene kan til dels supplere hverandre, men begge metoder er avhengig av prøvetakers erfaring og vurderingsevne, og dette må bestemme valg av metode i det enkelte tilfellet. Grovnålsbiopsi kan trygt anbefales i de fagmiljøer som ikke har erfaren cytolog. Grovnålabiopsi kan være et bedre alternativ enn finnålsaspirasjon ved mistanke om bindevesrike lesjoner som invasivt lobulært karsinom og radialt arr. Det er viktig at kriteriene for representativitet av prøvene er entydige for både finnålsaspirasjon og grovnålsbiopsi.

    e-tab 4 finnes i artikkelen på www.tidsskriftet.no

    PDF
    Skriv ut

    Anbefalte artikler

    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media