Hva gjør primærlegen med ryggpasienten?

Erik L. Werner, Even Lærum, Camilla Ihlebæk Om forfatterne

Tabell  1 Demografisk fordeling av alle pasientene

Antall

( %)

Kjønn

Menn

113

(51,3)

Kvinner

107

(48,7)

Alder (år)

10 – 20

17

(7,7)

21 – 30

33

(15,0)

31 – 40

54

(24,5)

41 – 50

53

(24,1)

51 – 60

40

(18,2)

> 60

21

(9,5)

Ubesvart

2

(0,9)

Yrkesaktive

165

  (75)

Ubesvart

4

(1,8)

Utdanning

Grunnskole

80

(36,4)

Yrkesfaglig

95

(43,2)

Universitet/høyskole

31

(14,1)

Ubesvart

14

(6,4)

Tabell  2 Smertelokalisasjon

Smertelokalisasjon

Antall

( %)

Kun korsryggssmerte

97

(44,0)

Smerte i korsrygg og nakke

27

(12,3)

Korsryggssmerte med diffus utstråling til sete og lår

68

(30,9)

Antatt rotsmerte

36

(16,4)

Ryggsmerter utgjør et betydelig folkehelseproblem, både helsemessig og samfunnsøkonomisk. Omtrent 60 – 90 % av befolkningen vil en eller flere ganger i livet oppleve ryggsmerter (1), og pasientgruppen er årsak til ca. 5 % av alle konsultasjoner i allmennpraksis (2). Det er beregnet at de samlede utgifter til ryggrelaterte lidelser i Norge beløper seg til 15 milliarder kroner årlig (1), og 15 % av alle uføretrygdede er uføre på grunn av rygglidelser (3).

Det store flertallet av ryggpasienter blir behandlet i primærhelsetjenesten med primærlegen som den sentrale aktør. Til tross for den store pasientgruppen og de svære kostnadene, vet vi lite om hvordan norske allmennleger behandler sine ryggpasienter. Internasjonalt foreligger noen få studier som beskriver primærlegers behandling av ryggpasientene (4 – 10). Nesten all ryggmedisinsk forskning i Norge er gjort i spesialisthelsetjenesten.

Det er rimelig å anta at primærlegenes holdninger og tiltak i møtet med ryggpasienten vil kunne ha stor betydning for rygglidelsens videre forløp og samfunnets kostnader, særlig i det akutte stadium av rygglidelsen. Denne studien har til formål å kartlegge hvordan primærlegene i Aust-Agder gjennomfører utredning og behandling av den enkelte ryggpasient.

Materiale og metode

Samtlige 93 allmennleger i Aust-Agder ble invitert til å delta i studien. Det viste seg at 13 av disse ikke drev aktiv praksis som følge av høy alder, permisjon, overgang til annen stilling eller midlertidig fravær i den aktuelle perioden. Det var derfor 80 leger som var aktuelle.

Alle legene fikk tilsendt 20 pasientregistreringsskjemaer og et skjema for utfylling av bakgrunnsopplysninger om legen selv. I en to ukers periode i januar/februar 2001, fylte legene ut et registreringsskjema for hver pasient med korsryggssmerter de hadde til konsultasjon. Pasienter som oppsøkte lege på legevakten, ble også inkludert.

Pasientregistreringsskjemaene som ble utfylt hos legene bestod av tre deler: bakgrunnsopplysninger om den aktuelle pasient; opplysninger om den aktuelle rygglidelse; og tiltak som ble foreslått/iverksatt etter konsultasjonen. Skjemaet var et enkelt avkrysningsskjema på to sider, med definerte svaralternativer.

Utsendelse og innhenting av skjemaer og databearbeiding av disse, er utført av Forskningsenheten, Nasjonalt Ryggnettverk i Bergen. Frekvensberegninger og khikvadrattester ble benyttet for å analysere data.

Tabell 3 Tiltak ved ryggsmerter i forhold til varighet av smerten

Spørsmål

Totalt

Uker

Ikke svart

Antall

Ja (%) 220

< 4 (%)

5 – 12 (%)

> 12 (%)

(%)

Ble det rekvirert bildediagnostikk?

40,0

26,3

12,5

61,3

0,5

Ble pasienten henvist til annenlinjetjenesten?

30,5

12,1

13,8

74,1

3,2

Ble pasienten henvist til kiropraktor?

10,9

40,9

0

59,1

1,4

Ble pasienten henvist til fysioterapeut?

31,8

26,7

15,0

58,3

0,5

Ble pasienten instruert i egentreningsprogram?

54,1

33,6

11,2

55,1

9,1

Ble det forskrevet medikamentell behandling?

78,6

49,3

11,8

38,8

Tabell 4 Tiltak for pasienter som hadde sin første episode med ryggsmerter (n = 47)

Spørsmål

Ja

( %)

Ble det rekvirert bilde- diagnostikk?

13

(27,7)

Ble pasienten henvist til annenlinjetjenesten?

10

(21,7)

Ble pasienten henvist til kiropraktor?

2

(4,3)

Ble pasienten henvist til fysioterapeut?

14

(29,8)

Ble pasienten instruert  i egentrening?

24

(54,5)

Resultater

43 leger sendte inn svarskjemaer umiddelbart etter registreringsperioden, og etter først skriftlig og deretter telefonisk purring til de øvrige, oppnådde vi til slutt svar fra 53 leger (66 %). 48 av disse, 39 menn og ni kvinner, sendte også inn et skjema med opplysninger om seg selv og egen praksis.

Bakgrunn

Legene registrerte til sammen 220 konsultasjoner for ryggplager i registreringsperioden. En pasient ble registrert to ganger, slik at materialet består av 219 forskjellige pasienter. 43 leger besvarte spørsmålet om totalt antall pasienter i den aktuelle registreringsperiode, og samlet hadde disse hatt 5 304 pasientkonsultasjoner i perioden. Forutsatt at disse 43 er representative for hele materialet, betyr det at ryggpasientene i denne registreringen utgjorde 3,4 % av legenes konsultasjoner.

Pasientenes demografiske fordeling er vist i tabell 1. Pasientenes smertelokalisasjon fremgår av tabell 2. Når det gjelder funksjonsnivå, hadde 98 pasienter (45 %), ifølge legens vurdering, sterke plager med vesentlig nedsatt funksjonsnivå, 97 (44 %) hadde moderate smerter og måtte tilpasse daglige aktiviteter, mens 24 (11 %) bare hadde lette plager som knapt affiserte hverdagen.

120 av legenes 220 pasientkontakter (54 %) hadde kortere enn 12 ukers sykehistorie, og av disse hadde 97 pasienter (44 %) kortere enn fire ukers sykehistorie og 65 (30 %) mindre enn en uke. 12 (5 %) pasienter hadde fått smertene samme dag.

For 47 pasienter hos legene (21 %) var dette deres første episode med rygglidelse, mens altså nesten fire av fem hadde hatt ryggplager tidligere.

Utredning

Hos 81 % av pasientene hadde legen utført klinisk undersøkelse. 40 % hadde fått rekvirert bildediagnostikk. Hos 26 % av disse ble røntgenrekvisisjonen utfylt før det var gått fire uker. 81 % av all bildediagnostikk gjaldt skjelettrøntgen, mens 50 pasienter (57 %) hadde fått rekvirert CT og to pasienter MR. 28 % av dem med ryggsmerter for første gang, fikk rekvirert bildediagnostikk.

Behandling

I tabell 3 og 4 fremkommer de ulike tiltak legen rekvirerte for den enkelte pasient. Med unntak av medikamentforskrivningen, fant vi ikke signifikante forskjeller med hensyn til pasientenes kjønn eller alder når det gjaldt legenes tiltak. På samme måte fant vi heller ikke forskjeller i legenes alder eller kjønn i forhold til hvilke tiltak som ble rekvirert, med unntak av medikamentell behandling. 85 % av pasientene som hadde vært hos lege over 50 år fikk forskrevet medisiner, mot 71 % som oppsøkte yngre lege (p = 0,019).

Medikamentell behandling ble gitt litt oftere til kvinner enn til menn. 85 % av kvinnene, mot 72 % av mennene (p = 0,02) fikk slik behandling. Det ser også ut til at pasienter i alderen 31 – 50 år hyppigere får forskrevet medikamenter, 84 % av alle pasienter i denne aldersgruppen, mot 63 % av de under 30 år, og 79 % av pasientene over 50 år (p = 0,015). Forskrivningen hadde ikke sammenheng med varigheten av ryggsmertene, eller om det var førstegangs ryggsmerte eller residiv.

Totalt fikk 173 (79 %) av pasientene forskrevet medikamentell behandling for sine ryggplager. Av disse fikk 49 (22 %) anbefalt lette analgetika, mens 114 (52 %) fikk resept på et antiflogistikum. 59 (27 %) fikk moderat sterke analgetika og fire (2 %) sterke analgetika. Fem pasienter fikk hypnotika, fem nevroleptika og 21 andre, ikke-spesifiserte medikamenter.

For 119 pasienter (54 %) hadde legen instruert i egentrening etter fastsatt program, og hos 71 av disse mente legen at programmet ble fulgt. 61 % av pasientene ble sykmeldt, eller var sykmeldt på forhånd. 6 % var uføretrygdet og 9 % hadde ikke trygderettigheter. Knapt en firedel av pasientene verken var eller ble sykmeldt.

Henvisning

26 % av dem som hadde blitt henvist til annenlinjetjenesten hadde hatt smerter i mindre enn 12 uker. Hvis vi bare ser på dem som hadde hatt ryggsmerter i mindre enn fire uker, var 8 % henvist, og av dem som hadde hatt sine ryggsmerter mindre enn 12 uker var 42 % henvist. Drøyt halvparten av pasientene som hadde hatt ryggsmerter utover 12 uker var altså ikke henvist. 22 % av dem som hadde ryggsmerter for første gang, ble henvist til annenlinjetjenesten.

I dette materialet var 24 pasienter (11 %) henvist til kiropraktor, mens 70 pasienter (32 %) var henvist til fysioterapaut. Nesten 60 % av dem som var henvist til kiropraktor eller fysioterapeut hadde mer enn 12 ukers smerteperiode. To av de 47 pasientene som opplevde sin første ryggepisode ble henvist fra legen til kiropraktor, mens 14 av disse ble henvist til fysioterapeut. 18 av de 220 pasientene som oppsøkte lege, hadde først vært hos kiropraktor.

Leger som henviste til fysioterapi, lot i 22 tilfeller (31 %) fysioterapeuten velge behandling. Hvis legen foreslo eller rekvirerte aktiv behandling, ble oppvarming på sykkel, romaskin eller liknende anført i 4 % av rekvisisjonene, styrketrening i 21 %, medisinsk treningsterapi i 29 %, tøyingsøvelser i 27 % og instruksjon til egentrening i 51 %. Av de passive behandlingsformer ble varmepakninger anbefalt i 30 %, massasje i 36 % og ultralyd/laser i 7 %.

Lokalt samarbeidsnettverk

43 av de 48 legene som besvarte legeregistreringsskjemaet (90 %) kjente til det lokale samarbeidsprosjektet Aktiv Rygg er Bedre Rygg i Aust-Agder, og 37 (77 %) hadde henvist pasienter til prosjektet. Drøyt halvparten (25 leger) mente at denne satsingen i fylket hadde endret legens behandling av ryggpasienter. På spørsmål om hvordan, svarte legene at de hadde fått mer kunnskap og blitt mer oppmerksom på pasientgruppen. Spesielt tilbudet om rask vurdering (2 – 3 uker fra henvisningstidspunkt), var viktig for legenes bruk av tilbudet.

30 leger (63 %) svarte at de føler seg faglig oppdatert og sikre i sin utredning og behandling av ryggpasienter. 26 (54 %) har et fast program for denne utredningen og behandlingen, mens 21 (44 %) ikke har det. 35 (73 %) oppgav at de har et fast samarbeid med fysioterapeut og 17 (35 %) med kiropraktor.

Diskusjon

Studien viser at legene i hovedsak møter ryggpasientene med sine vanlige og kjente verktøy: fire av fem pasienter får forskrevet medikamentell behandling, nesten halvparten får tatt røntgen og/eller CT, en av tre henvises til fysioterapeut og en av ti til kiropraktor. Påfallende mange henvises til annenlinjetjenesten i dette materialet, hvilket må være en direkte følge av prosjektet Aktiv Rygg er Bedre Rygg i Aust-Agder (11, 12) . Legene svarer da også at den korte ventetiden og mulighet for deltakelse i en gruppebasert undervisnings- og treningsdel, har gjort dette til et praktisk og anvendelig tilbud.

De fleste pasientene har imidlertid sine ryggplager i mer enn 12 uker før de henvises til ryggpoliklinikk, fysioterapeut eller kiropraktor. Dette kan både skyldes at man forventer en spontan tilheling og at mange har erfart at tidlig henvisning til andre aktører ikke nødvendigvis fører til raskere bedring. Det kan imidlertid også tolkes slik at legene ikke opplever den akutte ryggsmerte som noe stort terapeutisk problem, vel vitende om at de fleste ryggplager går over av seg selv. I de tilfellene hvor den forventede spontantilheling uteblir, og plagene vedvarer, oppstår problemet for både lege og pasient. Mange vil da mene at legen har ventet for lenge, at pasienten burde ha vært henvist før.

Spørsmålet er om det er mulig å identifisere den enkelte pasient med økt risiko for å utvikle varig, arbeidshindrende korsryggssmerte tidligere. Flere internasjonale retningslinjer knytter begrepet «gule flagg» (se ramme) til en rekke psykososiale faktorer som synes å øke risikoen for varig arbeidsuførhet (13, 14). En norsk studie av tverrfaglig behandling, hvor graden av intervensjon ble basert på ulike fysiske, psykologiske og sosiale forhold hos den enkelte pasient, viste at riktig intervensjon til definert pasientgruppe, gitt på riktig tidspunkt kunne redusere risiko for varig uførhet på grunn av ryggplager (15). Det er viktig at legen gradvis utover i forløpet øker oppmerksomheten mot «gule flagg», hvis forventet bedring ikke inntrer. En adekvat oppfølging av denne pasientgruppen forutsetter imidlertid et tverrfaglig tilbud i annenlinjetjenesten.

Hele 97 av de 220 pasientene som oppsøkte primærlegene i registreringsperioden, hadde mindre enn fire ukers sykehistorie for den aktuelle ryggsmerte, og de fleste pasientene hadde hatt en eller flere ryggepisoder tidligere. Det er altså et stort antall pasienter med akutte og tilbakevendende plager som oppsøker allmennlegen. Legen har derfor mulighet til på et tidlig tidspunkt i forløpet, å avdramatisere og peke på den gode spontanprognosen, og samtidig utelukke «røde flagg» (se ramme) (16).

Pasienter har svært stor tiltro til røntgen som et objektivt diagnostikum som kan gi svar på det meste om ryggen (16). I denne studien er altså 40 % av pasientene henvist til bildediagnostikk. Av disse dominerer skjelettrøntgen med 81 % og CT med 57 %. Det er tidligere påpekt at slik bildediagnostikk blir rekvirert for ofte (17, 18), og funnene får sjelden terapeutiske konsekvenser. De norske, tverrfaglige retningslinjene for akutte ryggsmerter anbefaler ikke skjelettrøntgen ved uspesifikke korsryggssmerter på annet enn helt spesielle indikasjoner (1).

CT eller MR er anbefalt som primærundersøkelse ved alle typer korsryggssmerte, men først etter 4 – 6 uker dersom det ikke er tegn til bedring, eller er mistanke om alvorlig, underliggende patologiske tilstander. I denne studien blir CT rekvirert hos 50 pasienter og det virker rimelig samsvarende med mistenkt rotaffeksjon hos 36 pasienter. Det er i en annen studie fra Aust-Agder vist sammenfall av primærlegenes og ryggpoliklinikkens diagnose rotaffeksjon i 61 % (11). Når bare to pasienter har fått rekvirert MR, henger dette sammen med at slik rekvisisjonsrett i Aust-Agder er forbeholdt sykehuslegene.

Med 200 000 årlige skjelettrøntgenbilder av L-S columna på landsbasis, (18) er det nokså åpenbart at selv en liten reduksjon av disse ville ha stor betydning for samfunnsøkonomi, strålebelastning og røntgenkapasitet. Pasientenes forventninger vil ofte ha avgjørende betydning for hvilke tiltak legen iverksetter ved akutte ryggsmerter. Dette gjelder kanskje i særlig grad forventning om røntgenbilde og sykmelding. Leger vil gjerne være imøtekommende overfor sine pasienters ønsker, og det er pekt på at denne velviljen i seg selv kan bli et hinder for å handle i tråd med kunnskapsbaserte retningslinjer (17).

Legene har en stor utfordring i å forsøke å tolke pasientenes behov (19). Mange er engstelige for smertene i seg selv, og for at aktivitet vil forverre plagene. Retningslinjene fremhever nøktern informasjon, ledsaget av pasientbrosjyre og oppmuntring til tidlig gjenopptakelse av normal aktivitet, inkludert yrkesaktivitet, som en viktig del av behandlingen som påskynder tilhelingsprosessen (1).

63 % av legene føler seg faglig oppdatert, men bare halvparten følger en fastplan for behandlingen. Begge tallene indikerer et behov for nasjonale retningslinjer. Det er tidligere utarbeidet en praktisk rettet fremgangsmåte trinn for trinn til hjelp for allmennlegenes behandling av akutte ryggpasienter (20).

Konklusjon

Et stort flertall av ryggpasientene som oppsøker allmennlege i Aust-Agder blir behandlet med medikamentell smertelindring og sykmelding. I forhold til nasjonale retningslinjer er det et overforbruk av skjelettrøntgen. Tilbud om rask vurdering ved ryggpoliklinikken ved Aust-Agder sykehus er blitt et flittig brukt redskap for legene, idet en av tre ryggpasienter henvises dit. Henvisninger til annenlinjetjeneste så vel som til andre behandlere skjer dog oftest etter 12 ukers sykehistorie.

Legene møter mange ryggpasienter tidlig i forløpet og har gode muligheter til å påvirke forløpet gjennom avdramatisering, aktivisering og påpeking av den gode spontanprognose. Det er en viktig oppgave for legene å utelukke «røde flagg», og ved manglende tilheling vurdere utvikling av kroniske plager i lys av «gule flagg».

Ryggdiagnostikkens gule og røde flagg

Gule flagg

  • Vedvarende engstelse for at ryggplagene er noe farlig

  • Psykiske plager før ryggsmertene

  • Påvisbar angst og depresjon (eventuelt maskert depresjon), somatisering

  • Sosiale belastninger i familie eller trivselsproblemer på jobb

  • Engstelse for å øke aktivitetsnivået

  • Manglende tro på bedring og videre arbeidsevne

  • Dårlig fysisk form, manglende fysisk aktivitet/trening

Røde flagg

  • Alder yngre enn 20 eller eldre enn 55 år

  • Konstante smerter, ev. tiltakende over tid; hvilesmerter

  • Torakale smerter

  • Generell sykdomsfølelse og/eller vekttap

  • Traume, cancer, bruk av steroider eller immunosuppressiver, stoffmisbruk

  • Utbredte nevrologiske utfall

  • Deformitet i columna

  • Høy SR, uttalt morgenstivhet med varighet over en time

1

Nasjonalt Ryggnettverk, Formidlingsenheten. Akutte korsryggsmerter. Tverrfaglige kliniske retningslinjer. Oslo: Nasjonalt Ryggnettverk, Ullevål universitetssykehus, 2002.

2

Hunskår S, red. Allmennmedisin – klinisk arbeid. Oslo: Ad Notam Gyldendal, 1996.

3

Hagen KB. Uførepensjonering på grunn av ryggplager. Nytt fra Folkehelsa, 2001. Oslo: Statens institutt for folkehelse, 2001.

4

van Tulder M, Koes BW, Metsemakers JFM, Bouter LM. Chronic low back pain in primary care: a prospective study on the management and course. Fam Pract 1998; 15: 126 – 32.

5

Cherkin DC, Deyo RA, Wheeler K, Ciol MA. Physician variation in diagnostic testing for low back pain. Arthritis Rheum 1994; 37: 15 – 22.

6

Schers H, Braspenning J, Drijver R, Wensing M, Grol R. Low back pain in general practice: reported management and reasons for not adhering to the guidelines in the Netherlands. Br J Gen Pract 2000; 50: 640 – 4.

7

Frankel BSM, Moffett JK, Keen S, Jackson D. Guidelines for low back pain: changes in GP management. Fam Pract 1999; 16: 216 – 22.

8

di Iorio D, Henley E, Doughty A. A survey of primary care physician practice patterns and adherence to acute low back problem guidelines. www.archfami.ama-assn.org/issuses/v9n10/abs/foc005.html (Nov/Des 2000).

9

Buchbinder R, Jolley D, Wyatt M. Population based intervention to change back pain beliefs and disability: three part evaluation. BMJ 2001; 322: 1516 – 20.

10

McGuirk B, King W, Govind J, Lowry J, Bogduk N. Back Pain in Primary Care. Spine 2001; 26: 2615 – 23.

11

Soldal D, Reiso H. Ryggpoliklinikk – foreløpige erfaringer fra Aust-Agder Tidsskr Nor Lægeforen 2002; 122: 1797 – 9.

12

Holanger R, Jørgensen G, Reiso H. Prosjekt «Aktiv Rygg» i Aust-Agder. En modellbeskrivelse av gruppebasert behandlingsintervensjon for ryggpasienter. Fysioterapeuten 2001; desember: 5 – 8.

13

Committee on Clinical Practice Guidelines. Clinical practice guidelines: directions for a new program. Washington, D.C.: National Academy Press, 1990.

14

Kendall NAS, Linton SJ, Main CJ. Guide to assessing psychosocial yellow flags in acute low back pain: risk factors for long-term disability and work loss. Wellington, NZ: Accident Rehabilitation & Compensation Insurance Corporation of New Zealand and the National Health Committee, 1997.

15

Haldorsen EMH, Ursin H. Bergensprosjektet: aktiv oppfølging. Prosjektrapport. Bergen: Universitetet i Bergen, 1998.

16

Waddel G. The back pain revolution. London: Churchill Livingstone, 1998.

17

Espeland A, Bærheim A, Albrektsen G, Korsbrekke K, Larsen JL. Patients’ views on importance and usefulness of plain radiography for low back pain. Spine 2001; 26: 1356 – 63.

18

Dullerud R. Bildediagnostikk ved lumbago og isjias. Tidsskr Nor Lægeforen 1999; 119: 1778 – 81.

19

Schers H, Wensing M, Huijsmans Z, van Tulder M, Grol R. Implementation barriers for general practice guidelines on low back pain. A qualitative study. Spine 2001; 26: E 348 – 53.

20

Werner EL. Utredning av rygglidelser i allmennpraksis. Porta Medicus. Informasjons-CD i allmennpraksis. post@portamedicus.no

Kommentarer

(0)
Denne artikkelen ble publisert for mer enn 12 måneder siden, og vi har derfor stengt for nye kommentarer.

Anbefalte artikler