Dokumentasjonen
Diagnosen nedre urinveisinfeksjon og definisjon av bakteriuri. Det er ingen entydig referansestandard for diagnosen nedre urinveisinfeksjon. Diagnosen er basert på kliniske symptomer og påvisning av bakterier i urinen, men i kliniske studier brukes noe ulike kriterier.
Begrepet ”signifikant bakteriuri” (>105 bakterier/ml) ble utviklet i forhold til pyelonefritt og asymptomatisk bakteriuri (11), men har også vært benyttet som grunnlag for diagnosen akutt blærekatarr. Flere studier har vist at også lavgradig bakteriuri gir symptomer som lindres av antibiotikabehandling (12 – 14). Stamm og medarbeidere viste at mange kvinner med symptomer på urinveisinfeksjon hadde< 105 bakterier/ml i en vanlig midtstrømsurinprøve. De foreslo en grense på ³ 102 bakterier/ml for diagnostikk av blærekatarr med koliforme bakterier (15). Infectious Diseases Society of America (IDSA) har definert mikrobiologiske kriterier for inkludering av pasienter til kliniske forsøk. IDSA anbefalte å definere bakterietall på ³ 103 bakterier/ml i spontant latte urinprøver som signifikant ved spørsmål om akutt blærekatarr hos kvinner (16). En konsensusrapport fra Statens institutt for folkehelse anbefalte å senke kvantitetskravet for rapportering av funn til> 104 bakterier/ml ved spørsmål om urinveisinfeksjon (17).
Det er vanlig å skille mellom øvre og nedre urinveisinfeksjon, selv om det kan være vanskelig å skille disse tilstandene klinisk og laboratoriemessig.
Prediktiv verdi av typiske symptomer. Smertefull vannlating, svie ved vannlating, hyppig vannlating eller økt vannlatingstrang er typiske symptomer på ukomplisert nedre urinveisinfeksjon. I klinisk praksis er det nyttig å kjenne den prediktive verdien av slike symptomer med tanke på bakteriuri. Ved gjennomgang av flere studier ser vi at det er høy sannsynlighet (omtrent 80 %) for at en kvinne med symptomer på urinveisinfeksjon faktisk har bakteriuri (tab 2). Det er variasjon mellom studiene som delvis kan forklares ved forskjeller når det gjelder definisjon av symptomene, inkubasjonstid i blæren, teknikk ved urinprøvetaking og referansestandard for diagnostikk av urinveisinfeksjon.
Tabell
| Tabell 2 Andelen av kvinner med symptomer på urinveisinfeksjon som har bakteriuri |
| Førsteforfatter, årstallfor publikasjonen |
referanse |
Antall kvinnermed symptomer |
Andel (%) medbakteriuri totalt |
Definisjon av bakteriuri(bakterier/ml) |
|
|
|
|
|
| Buckwold 1982 |
(43) |
117 |
76 |
³ 5 × 104 |
| Ditchburn 1990 |
(22) |
67 |
76 |
> 105 |
| Echols 1999 |
(13) |
3 108 |
78 |
³ 103 |
| Ferry 1990 |
(23) |
170 (10 % menn) |
86 |
³ 105 |
| Jellheden 1996 |
(44) |
819 |
83 |
³ 105 for gramnegative bakterier |
|
|
|
|
³ 103 for E coli |
|
|
|
|
³ 104 for Staphylococcus saprophyticus |
| Komaroff 1978 |
(41) |
137 |
77 |
³ 105 |
| Kunin 1993 |
(45) |
83 |
79 |
³ 102 |
| Leibovici 1993 |
(46) |
146 |
77 |
³ 102 |
| Mabeck 1969 |
(47) |
458 |
80 |
³ 103 |
| Mond 1965 |
(48) |
83 |
45 |
³ 105 |
| Rubin 1980 |
(49) |
218 |
65 |
³ 105 |
| Schultz 1984 |
(12) |
187 |
73 |
> 104 |
| Winkens 1995 |
(25) |
1 388 (9 % menn) |
65 |
³ 105 |
| Österberg 1990 |
(50) |
947 (1136 episoder) |
72 |
³ 105 for gramnegative bakterier |
|
|
|
|
³ 104 for Staphylococcus saprophyticus |
Kvinner med chlamydiauretritt kan ha plager ved vannlatingen, men infeksjonen er asymptomatisk hos opptil 70 %, og eventuelle symptomer er gjerne milde og uspesifikke (18). En svensk studie fra allmennpraksis fant en prevalens av Chlamydia på 4 % blant unge kvinner med symptomer på urinveisinfeksjon, som tilsvarer prevalensen i den generelle befolkningen av kvinner i samme alder (3 %) (19).
Diagnostisk nøyaktighet av urinstrimmel. I en rekke studier har man vurdert diagnostisk nøyaktighet av urinstrimmel med leukocyttesterase- og nitrittfelter for å predikere bakteriuri bedømt ved dyrking. En systematisk oversikt inkluderte 54 enkeltstudier og oppsummerte resultatene for følgende tester: nitrittest alene, leukocyttesterasetest alene, enten nitrittest eller leukocyttesterasetest er positiv, både nitrittest og leukocyttesterasetest er positive (20). Bare et par av studiene hadde data som gav grunnlag for å beregne nøyaktigheten ved ulike terskelverdier for positiv leukocyttesterasetest. Leukocyttesterasetesten er mer sensitiv enn nitrittesten for å predikere bakteriuri, mens nitrittesten er mer spesifikk. Mest informasjon gir en kombinasjon av leukocyttesterase- og nitritttesten, der testen er positiv hvis minst ett av feltene er positive. Denne kombinasjonen har en sensitivitet på 75 % og en spesifisitet på 82 %, eller en sannsynlighetsratio på 4,2.
En kvinne med typiske symptomer har som nevnt høy pretestsannsynlighet for urinveisinfeksjon (tab 2). Hvis urinstrimmelen er negativ (både leukocyttesterase- og nitrittestene er negative), vil sannsynligheten for at kvinnen har urinveisinfeksjon likevel være omkring 50 %. Hvis leukocyttesterase- eller nitrittesten er positiv, er posttestsannsynlighet over 90 %.
Vurdering av urinmikroskopi. Vi har ikke funnet systematiske oversikter over diagnostisk nøyaktighet av mikroskopi av hvite blodceller og bakterier i urin med bakteriuri ved dyrking som referansestandard. Flere studier har vist at urinmikroskopi kan være en god undersøkelse under optimale forhold, både for pyuri og bakteriuri (21 – 23). I slike studier var metoden jevngod med urinstrimmelundersøkelse. Det er lite tilleggsinformasjon ved urinmikroskopi etter en strimmelundersøkelse ved utredning av nedre urinveisinfeksjon (24). Urinmikroskopi gir mulighet til å påvise leukocyttsylindere, som tegn på øvre urinveisinfeksjon. Vi har ikke funnet studier som har vurdert hvor ofte et slikt funn eventuelt får konsekvenser. Vi har heller ikke funnet studier som kan angi eventuell betydning av funn av vaginalepitel ved urinmikroskopi.
Urinundersøkelser i praksis mer unøyaktige. En nederlandsk studie viste at resultatene som ble oppnådd ved utprøving av både urinstrimmel og urinmikroskopi under kontrollerte betingelser, ikke ble oppnådd i hverdagen i allmennpraksis (25).
Bakteriologisk undersøkelse av urinen. Effekten av behandlingen med henblikk på symptomlindring og bakteriologisk helbredelsesrate er dårlig korrelert til grad av bakteriuri (12, 14), og ser også ut til å være dårlig korrelert til resultatet av in vitro-resistensbestemmelse (26). Noen av kvinnene vil ha persisterende bakteriuri etter endt antibiotikakur, selv om symptomene forsvinner (27). Asymptomatisk bakteriuri hos ikke-gravide kvinner uten patologiske forhold i urinveiene er uten klinisk betydning.
De fleste vanlig brukte antibiotika ved urinveisinfeksjoner har god effekt. Når bakteriologisk utredning av ukompliserte urinveisinfeksjoner velges bort, er man avhengig av særskilte programmer for å overvåke antibiotikafølsomhet. Slike programmer blir utarbeidet (28).
Antibiotikabehandling av ukomplisert urinveisinfeksjon. Befolkningsbaserte undersøkelser har vist at mange kvinner unnlater å søke lege ved symptomer på urinveisinfeksjon (1). Dette indikerer at selvhelbredelse er vanlig. Derfor er det et tankekors at det er vanskelig å finne gode data om det naturlige forløp av ubehandlet, ukomplisert nedre urinveisinfeksjon. Vi har kun identifisert fem placebokontrollerte studier over effekt av antibiotikabehandling ved urinveisinfeksjoner hos kvinner (29 – 33). En undersøkelse fra dansk allmennpraksis med 53 pasienter analysert i placebogruppen er den største av disse. Eliminering av bakteriuri var målet på behandlingseffekt i denne studien. Lindring av symptomer ble ikke oppfattet som indikasjon på vellykket behandling, med henvisning til at 21 av 23 kvinner som hadde persisterende bakteriuri utover fire uker ble kvitt sine symptomer før bakterieinfeksjonen var eliminert. Studien gir ikke andre data om symptomlindring (29).
Dubi og medarbeidere sammenliknet placebobehandling med endosebehandling med co-trimoxazol og amoxicillin i en studie som inkluderte 61 kvinner med urinveisinfeksjon. Denne studien gir heller ikke informasjon om klinisk effekt (30). Tre studier har vurdert behandling av såkalt urethralsyndrom, definert som urinveisinfeksjon med < 105 bakterier/ml (31 – 33). Studiene er små, og vi vet ikke sikkert hvor representative data om effekt av behandling for denne gruppen er i forhold til gruppen av kvinner med nedre urinveisinfeksjon som helhet. Studiene indikerer at antibiotika fører til raskere symptomlindring, men en del av de placebobehandlede blir også raskt symptomfrie.
Det er gjort en lang rekke studier med sammenlikning av ulike preparater og ulik behandlingslengde. De fleste studiene er små og av dårlig kvalitet. Effektmålet er oftest utryddelse av bakteriene i urinen, ikke symptomlindring. Vi har funnet to systematiske oversikter over randomiserte, kontrollerte forsøk på antibiotikabehandling av ukomplisert urinveisinfeksjon hos kvinner, hvor ulik behandlingslengde blir sammenliknet når det gjelder effekten på eliminering av bakterier (34, 35). Vi omtaler også en oversikt som ikke kan sies å være systematisk, fordi den ikke gir informasjon om metoden som er benyttet (27).
Philbrick & Bracikowski inkluderte 14 studier som sammenliknet enkeltdose med fra fem til 14 dagers behandling, og konkluderte med at enkeltdose var signifikant mindre effektivt (34). Leibovici & Wysenbeek analyserte 25 studier der enkeltdose ble sammenliknet med behandling i fem dager eller mer. De fant også at behandling med enkeltdose var noe mindre effektivt, særlig for β -lactamer (35). Norrby inkluderte 28 studier med sammenlikning av enkeltdose, kur på tre dager eller kur på fem dager eller mer, og fant at behandling med enkeltdose var mindre effektivt enn behandling i tre eller fem dager. Særlig syntes penicilliner og kefalosporiner å gi lavere suksessrater ved enkeltdosebehandling, mens trimetoprimsulfa var mer effektivt i ultrakort behandling. I studier der man rapporterte kliniske resultater, var gjennomsnittlig varighet av symptomene tre dager, uavhengig av om bakteriene var eliminert. I studier der man fant signifikante forskjeller i effekt når det gjaldt å eliminere bakterier, ble det ikke funnet slike forskjeller for kliniske symptomer (27).
Echols og medarbeidere fant i sin metaanalyse av seks randomiserte kliniske studier ingen forskjell i effekt mellom behandling i tre dager eller sju dager når det gjaldt eliminering av bakterier (13).
Annen symptomlindrende behandling. Det er utarbeidet en systematisk oversikt over effekten av behandling med tranebær (36). Denne fant ingen gode studier, og dermed ingen god dokumentasjon vedrørende slik behandling ved urinveisinfeksjon.
Vi har heller ikke funnet god dokumentasjon for vanlige kliniske råd, som for eksempel å drikke rikelig, bruke kjerringrokk eller surgjøre urinen med inntak av C-vitaminer. Dette betyr ikke at slike kjerringråd ikke virker, men at de ikke er undersøkt på en skikkelig måte.
Risiko ved ubehandlet nedre urinveisinfeksjon. Det er vanskelig å estimere risiko for at ubehandlet nedre urinveisinfeksjon skal utvikle seg til pyelonefritt med mer alvorlige symptomer. Vi vet at de fleste urinveisinfeksjoner spontanhelbredes (1, 29), men vi vet ikke hvor ofte pyelonefritt starter som ubehandlet nedre urinveisinfeksjon. En oversiktsartikkel om naturlig forløp av nedre urinveisinfeksjon konkluderte med at kun en liten andel av kvinner med urinveisinfeksjon risikerer nyreskade fra infeksjonen. De fleste av disse vil ha en bakenforliggende årsak, slik som vesikoureteral refluks. Problemet er at vi ikke har gode metoder for å identifisere disse kvinnene. Rutinemessige utredninger er ikke anbefalt (37). En prospektiv undersøkelse av 104 kvinner med symptomgivende urinveisinfeksjon indikerte at urografi, cystoskopi og cystografi sjelden gir informasjon som påvirker behandlingen ved residiverende urinveisinfeksjoner hos kvinner (38).
Bivirkninger ved antibiotikabehandling. Oversiktene over randomiserte studier som sammenlikner ulike behandlinger, rapporterer noe varierende frekvens av bivirkninger. Leibovici & Wysenbeek fant forekomst av rapporterte bivirkninger i studiene fra 0 til 25 % ved behandling med enkeltdose, og fra 0 til 44 % ved behandling i fem dager eller mer (35). Norrby rapporterte samlet 9 % bivirkninger ved enkeltdosebehandling, 10 % ved tredagersbehandling og 17 % ved behandling i fem dager eller mer (27). Det er rapportert anafylaktiske reaksjoner (35), men vi har ikke funnet data om hvor hyppig slike reaksjoner forekommer.
Utstrakt bruk av antibiotika fører til resistensproblemer (39). Det er hevdet at kortere kurer kan gi mindre innvirkning på tarmfloraen og lavere risiko for utvikling av resistensproblemer, men vi har ikke funnet sikker dokumentasjon for dette.