Høydosebehandling med autolog stamcellestøtte hos kreftpasienter

Diskusjon

Vår erfaring tilsier at høydosebehandling med perifer stamcellestøtte kan gjennomføres på regionalt nivå, og at ansvar for stamcellehøsting og prosessering trygt kan legges til blodbanken. Dette er i overensstemmelse med en tidligere publisert konklusjon fra Tromsø (4). Denne behandlingen krever et godt tverrfaglig samarbeid mellom klinisk avdeling, blodbank, immunologisk laboratorium, klinisk-kjemisk laboratorium, røntgenavdeling og anestesiavdeling. Vår erfaring er at dette samarbeidet har gått bedre etter at en sykepleier ble ansatt i deltidsstilling som koordinator.

Ut fra våre erfaringer kan måling av sirkulerende leukocytter ikke brukes til å forutsi noe om forventet utbytte av stamceller ved stamcellehøsting. Derimot kan LPK-verdien brukes som en indikator for å forutsi når pasienten bør begynne å måle stamceller i perifert blod og sannsynligvis snart vil være klar for stamcellehøsting (dersom han/hun har evne til å mobiliserer stamceller). Ved vårt sykehus praktiserer vi nå at pasienten kan vente med å måle stamceller i perifert blod (en teknikk som krever spesialfarging og væskestrømscytometriske undersøkelse) inntil leucocyttallet er> 1,5 × 109/l. Denne grensen er satt til 2,0 × 109/l i helger. Dette tilsier at en pasient ikke trenger være innlagt i regionsykehuset før leukocyttverdien nærmer seg denne grensen.

Den påviste signifikante relasjon mellom stamcellemengde i blod og i høsteprodukt (fig 2) medfører at vi ved å gjøre daglige CD34-målinger i blod kan ta stilling til når det vil være optimalt å høste. Vi kan også forutsi hvor stort utbytte vi kan forvente av hver stamcellehøsting. Siden pasienter med testikkelkreft og pasienter med sarkom har vist seg å bruke lengre tid på å mobilisere stamceller ut i blodbanen, er det viktig ikke å høste disse pasientene for tidlig.

Sammenliknet med resultater som tidligere er fremlagt fra Tromsø (4), kan det virke som om våre onkologiske pasienter har hatt større problemer med å mobilisere stamceller ut i blodbanen, til tross for at mobiliseringsregimene har vært like. Våre resultater er imidlertid i overensstemmelse med rapporter fra større sykehus i utlandet, hvor man melder at 10 – 20 % av pasientene har problemer med å mobilisere nok stamceller (6, 7). Andre rapporter har vist en klar relasjon mellom mengde kjemoterapi og kombinasjonen av kjemoterapi og strålebehandling som pasientene har gjennomgått og dårlig mobiliseringsevne (8). Dette ble til dels bekreftet hos våre onkologiske pasienter. For å øke mobiliseringen av stamceller fra denne gruppen pasienter vil muligens bruk av nye hematopoetiske vekstfaktorer (9) eller ex vivo-ekspansjon av de høstede stamcellene (10) kunne gi et bedre resultat.

Det var noe overraskende at pasientgruppen med sarkom og pasientene med testikkelkreft, til tross for dårlig mobiliseringsevne som kan være forenlig med dårlig beinmargsfunksjon, ikke syntes å ha større problemer med beinmargsregenerasjon etter høydosebehandling. Vi tror at den viktigste grunnen til at beinmargsregenerasjonsevnen ikke varierte mer mellom de enkelte diagnosegruppene, er at ingen pasienter ble reinfundert med mindre enn 2 × 106 CD34-celler/kg. Likeledes var det ikke store forskjeller mellom reinfundert stamcellemengde blant de forskjellige pasientgruppene.

Grad av kjemosensitivitet kan i enkelte tilfeller være vanskelig å vurdere, for eksempel ved tumorer i mediastinum eller intraabdominalt. Blant våre lymfompasienter som har utviklet residiv innen seks måneder etter høydosebehandling, var det hos flere knyttet usikkerhet til histologisk diagnose og til grad av respons på induksjonsbehandling før høydosebehandling. Vi mener derfor at våre erfaringer støtter en praksis som tilsier at krav til kjemosensitivitet og utvelgelse av lymfompasienter som skal motta høydosebehandling, fortsatt bør være streng.

Våre sarkompasienter har vært svært ressurskrevende. De har i utgangspunktet fått mye kjemoterapi og har derfor hatt problemer med å mobilisere stamceller. Samtidig har de vært innlemmet i protokoller som anbefaler dobbel høydosebehandling, med behov for dobbel mengde stamceller. Disse pasientene har derfor ligget lenge i sykehus (tab 5). For slike pasienter kan det derfor være viktig å planlegge eventuell stamcellehøsting tidlig i behandlingsforløpet hvis man tror at pasienten kan bli kandidat for høydosebehandling. Tre av de fire sarkompasientene residiverte raskt etter høydosebehandlingen. Dette nedslående resultatet viser hvor viktig det er å behandle disse pasientene i protokoller som på sikt vil kunne gi mulighet for å evaluere nytten av denne behandlingen.

I løpet av disse tre årene har vi lært mye om stamcellehøsting og høydosebehandling. Likevel viser det seg at spesielle problemer, særlig når det gjelder inklusjon av pasienter, kan være vanskelig. Vi beklager derfor at den nasjonale faggruppen for høydosebehandling med autolog stamcellestøtte ikke lenger er i funksjon i Norge. Vi tror det er behov for et forum som har ansvar for felles nasjonale retningslinjer for innlemming av pasienter til denne ressurskrevende behandlingen, og som kan være åpen for diskusjon av ”problempasienter”.

Denne faggruppen kunne også ta stilling til spørsmålet om sentralisering, et tema som stadig kommer opp til diskusjon, spesielt med tanke på de små pasientgruppene. Vår erfaring fra Haukeland Sykehus viser at problemene knyttet til høydosebehandling med stamcellestøtte er mer generelt relatert til komplikasjoner i aplasifasen enn til grunnsykdommen. Dette kan være et argument mot sentraliseringstanken. I tillegg vil sentralisering i perioder kunne medføre et uakseptabelt lavt behandlingsvolum i regionsykehus med lavt befolkningsgrunnlag. Man kan likevel tenke seg at enkelte grupper med høy behandlingsrelatert mortalitetsrisiko, for eksempel pasienter med kompliserende hjerte- eller nyresykdom eller pasienter med Hodgkins sykdom som har gjennomgått kappefeltbestråling, bør sentraliseres. Det samme kunne være aktuelt for sjeldne pasientgrupper som behandles etter en spesiell eksperimentell protokoll som kun tilbys ved ett bestemt sykehus.

Det kommer stadig ny kunnskap om nye utviklingsmetoder når det gjelder manipulering av stamcelleproduktet, slik som positiv/negativ seleksjon og ex vivo-ekspansjon. Vi tror det kan være verdifullt at også disse nye metodene og annen ny kunnskap relatert til stamcellehøsting og høydosebehandling blir diskutert i en nasjonal fag- eller interessegruppe. I Norge er fagmiljøet som er involvert i høydosebehandling med stamcellestøtte lite og oversiktlig, og det nasjonale samarbeidet har vært svært godt. Alt ligger derfor vel til rette for at man også i fremtiden vil være lojal overfor de nasjonale retningslinjer (1) og eventuelle anbefalinger basert på vitenskapelig dokumentasjon som måtte komme fra en nasjonal faggruppe.