Sekundærforebygging hos hjerteinfarktpasienter med kjent koronarsykdom

Diskusjon

Om lag én av tre pasienter med hjerteinfarkt innlagt ved norske sykehus i tiårsperioden 2013–22 hadde kjent koronarsykdom. Behandlingsmålene for sekundærforebygging var i liten grad oppnådd. Spesielt var måloppnåelsen lav for vekt, LDL-kolesterolnivå og blodtrykk. Andelen ikke-røykere og andelen som brukte blodplatehemmer/antikoagulasjon økte noe i løpet av studieperioden, men ellers var det ingen forbedringer i oppnåelsen av behandlingsmålene.

Forekomsten av førstegangshjerteinfarkt i Norge er redusert de siste årene (9, 10). Denne studien viste ingen reduksjon i andelen med kjent koronarsykdom hos pasienter yngre enn 85 år som ble innlagt med akutt type 1-hjerteinfarkt i Norge i perioden 2013–22. Tromsøundersøkelsen 1994–2008 viste at fallende insidens av akutt koronarsyndrom i stor grad kunne tilskrives endringer i koronare risikofaktorer (8). Selv om pasienter med hjerteinfarkt og tidligere koronarsykdom kan være en selektert gruppe med særlig dårlig måloppnåelse, kan våre funn indikere at vi har lykkes bedre med primærforebygging enn sekundærforebygging.

Samtlige behandlingsmål for sekundærforebyggende behandling har en sterk anbefaling (klasse 1) i retningslinjene fra European Society of Cardiology, og har dokumentert høy nytteverdi (nivå A) (4). På tross av dette deltar få pasienter i systematisk oppfølging etter hjerteinfarkt (16). Slik behandling kan skje i regi av fastlege, spesialist eller gjennom digitale løsninger. Retningslinjene anbefaler – og enkelte studier indikerer – best effekt av multidisiplinær, spesialisert oppfølging (4, 5, 15). Mange norske sykehus har per i dag ikke et slikt tilbud (17). I motsetning til Sverige, mangler Norge også et lovpålagt oppfølgingsregister etter hjerteinfarkt. Norsk hjerteinfarktregister har relativt nylig etablert et frivillig tilbud om å registrere oppfølgingsbesøk i registeret, men svært få sykehus har tatt dette i bruk.

Dårlig etterlevelse etter behandlingsretningslinjer, og dårlig måloppnåelse for sekundærforebygging er rapportert tidligere (5, 7, 18, 19). De aller fleste pasienter skrives ut fra sykehus etter hjerteinfarkt med sekundærforebyggende medikamenter i tråd med anbefalingene (20). Manglende måloppnåelse kan derfor delvis skyldes manglende opptitrering av medikamenter og/eller manglende pasientetterlevelse av anbefalte tiltak og behandling. Selv om andelen pasienter som røykte ble noe redusert i perioden, røykte mer enn hver fjerde infarktpasient med kjent koronarsykdom. Systematiske røykesluttprogrammer og bruk av medikamenter for røykeslutt er effektivt og bør tilbys flere pasienter (21).

Flertallet av pasientene var overvektige, og andelen økte i løpet av studieperioden. Bruk av nyere medikamenter for vektreduksjon ble ikke registrert i Norsk hjerteinfarktregister, men slike medikamenter anbefales ved fedme i retningslinjene fra European Society of Cardiology (3).

Andelen pasienter som brukte blodplatehemmer og/eller antikoagulasjon, var høy og økende. Dette kan ha sammenheng med økt bruk av antikoagulasjon hos pasienter med hjerteinfarkt og atrieflimmer (22). Selv om andelen som brukte lipidsenkende behandling var høy, var det svært få som nådde behandlingsmålet for LDL-kolesterol. Norsk hjerteinfarktregister registrerte ikke type lipidsenkende behandling i studieperioden, men det er viktig å påpeke at kombinasjonsbehandling med høy dose potent statin, ezetimib, og eventuelt også proprotein konvertase subtilisin/kexin type 9-hemmere (PCSK9-hemmere), er anbefalt for å nå behandlingsmålet (3). Bruk av flere medikamenter i kombinasjon er også anbefalt for å nå behandlingsmålet for blodtrykk (3).

Selv om retningslinjene gjelder for alle aldersgrupper, er det viktig å understreke at behandlingsmålene, spesielt hos de eldste, bør tilpasses med hensyn til toleranse, andre sykdommer, skrøpelighet og pasientens ønsker.

Studien omfatter nesten alle pasienter under 85 år med kjent koronarsykdom som ble innlagt med akutt type 1-hjerteinfarkt i Norge i perioden 2013–22. Men det foreligger samtidig også flere viktige begrensinger og svakheter. Dette er en observasjonsstudie som følgelig ikke kan vise kausale sammenhenger mellom behandling og nytt hjerteinfarkt.

Norsk hjerteinfarktregister mangler oversikt over oppnåelse av behandlingsmål for sekundærforebygging hos pasienter etter hjerteinfarkt. Denne studien kan derfor ikke presentere data for oppnåelse av behandlingsmål for sekundærforebygging generelt. Pasienter med kjent koronarsykdom som ble innlagt med akutt hjerteinfarkt, kan representere en selektert gruppe med spesielt lav oppnåelse av behandlingsmålene. Tiden fra første episode med koronarsykdom til den aktuelle innleggelsen med akutt hjerteinfarkt, det vil si tiden til å nå behandlingsmål for sekundærforebygging, var ikke registrert.

For enkelte behandlingsmål manglet data for noen pasienter. Vi manglet også informasjon om hjerteinfarkt som ikke førte til innleggelse, og om pasienter som døde av hjerteinfarkt utenfor sykehus. Vi har kun hatt tilgang til avidentifiserte data fra Norsk hjerteinfarktregister og har ikke hatt mulighet til å verifisere opplysninger på individnivå. Norsk hjerteinfarktregister mangler også informasjon om enkelte anbefalte behandlingsmål, som fysisk aktivitet, sunt kosthold, psykososial oppfølging og influensavaksine.

Denne landsomfattende studien av pasienter med akutt hjerteinfarkt i perioden 2013–22 viste en stabilt høy andel med kjent koronarsykdom. Oppnåelsen av behandlingsmål for sekundærforebygging hos disse var lav, med få endringer gjennom perioden. Det er derfor behov for økt innsats for å nå behandlingsmålene for sekundærforebygging i Norge. Tydelige råd om behandlingsmålene ved utskrivelse, obligatorisk registrering i det nasjonale oppfølgingsregisteret, større involvering av både primær- og spesialisthelsetjenesten med fokus på bedre måloppnåelse, samt økt bruk av digital hjemmeoppfølging, kan være nyttig for å forbedre behandlingen.