Diskusjon
Methemoglobin (MetHb) oppstår ved oksidering av jernatomet i hemoglobin fra en toverdig form (Fe2+) til en treverdig (Fe3+) som ikke binder oksygen. Samtidig forskyves dissosiasjonskurven til det normale oksyhemoglobinet mot venstre, hvilket øker dets affinitet til oksygen slik at mindre oksygen avgis til vevet (3–5). Dette gir mørkere blodfarge som et uttrykk for mengden methemoglobin. Standard pulsoksymetri påviser ikke methemoglobin, og ved høye konsentrasjoner tolkes SpO2 til omtrent 85 % uavhengig av den egentlige Hb-oksygensaturasjonen (6).
Klinisk presentasjon ved methemoglobinemi skyldes hypoksemi, og varierer fra slapphet, svimmelhet, hodepine, «sjokoladecyanose» (brunblå farge/sjokoladefarget blod) og dyspné til dysrytmier, krampeanfall, respirasjons- og sirkulasjonssvikt, koma og død (3–5). Tilstandens alvorlighetsgrad avhenger av nivået av methemoglobinemi, men også akkumulasjonsraten og individets evne til å redusere methemoglobin samt eventuell underliggende komorbiditet (3).
Mistanke om methemoglobinemi bør vekkes ved misfarget blod (mørkt rødt, blålig, sjokoladefarget), særlig i kombinasjon med dyspné, sjokoladecyanose og oksygenbehandlingsrefraktær hypoksemi, der arterielt partialtrykk av oksygen (PaO2) er normalt (3–5). Diagnosen bekreftes biokjemisk med blodgassanalyse med CO-oksymetri, der de fire hemoglobinderivatene måles spesifikt og ikke indirekte via blodets PaO2-verdi (4, 6, 7).
Methemoglobinemi kan ha medfødte (enzymdefekter eller abnormalt hemoglobin) eller ervervede årsaker (3, 4). Sistnevnte er vanligst og inkluderer legemidler eller toksiske agens, oftest lokalanestetika, som benzokain, lidokain og prilokain. Andre stoffer som kan gi methemoglobinemi, er dapson, klorokin og nitritter/nitrater (3–5).
Behandlingen avhenger av graden av methemoglobinemi og den kliniske presentasjonen. De fleste tilfellene er milde uten behov for behandling ut over å fjerne utløsende agens (3, 4). Høyluftstrømsbehandling (high flow-oksygenbehandling) øker oksygenleveringen til vev og øker sjansen for naturlig degradering av methemoglobin (5). Metylenblått anbefales ved svært høye nivåer av methemoglobin (over 30–40 %) og ved lavere nivåer med betydelige symptomer, særlig ved kjent hjerte- og lungesykdom (3, 4). I erytrocyttene omdannes metylenblått til leukometylenblått, som reduserer hemoglobinets oksiderte jern (Fe3+) tilbake til den toverdige formen (Fe2+) som kan binde oksygen (4, 5). 1–2 mg/kg metylenblått gis som intravenøs infusjon over 5–10 minutter. Behandlingsresponsen kontrolleres 30 minutter etter at behandlingen er gitt, og deretter hver 3.–4. time fram til stabilisering (8). Grunnet medikamentets korte halveringstid må dosen ofte repeteres, styrt av kliniske funn og arterielle blodgassanalyser.
Metylenblått kan medvirke til serotonergt syndrom hos pasienter som bruker serotonerge antidepressiver. Ved kjent glukose-6-fosfat-dehydrogenase-mangel (G6PD-mangel) skal metylenblått unngås, grunnet fare for alvorlig hemolyse. Methemoglobinemien behandles da med askorbinsyre og eventuelt utskiftningstransfusjon (3–5).
De fleste pasienter trenger kun en begrenset observasjonstid, mens pasienter med vedvarende symptomer til tross for igangsatt behandling og/eller alvorlig komorbiditet må innlegges (5). Gentesting kan være aktuelt ved mistanke om hereditær årsak (3). Før utskrivning informeres pasienten grundig og frarådes fremtidig bruk av utløsende legemidler. Det skal også meldes om bivirkninger til Direktoratet for medisinske produkter.
En viktig differensialdiagnose er toksisk reaksjon på lokalanestetika, såkalt LAST-syndrom (Local Anesthesia Systemic Toxicity). Foruten synkope hadde pasienten imidlertid ingen sentralnervøse symptomer/tegn (kramper, parestesier, forvirring, agitasjon) eller kardiovaskulære funn (bradykardi, hypotensjon, dysrytmi) typisk for LAST-syndromet (9). Med påvist forhøyet methemoglobin og symptombedring etter behandling ble ikke dette vurdert som sannsynlig.