Artikkel
Pasienter med langvarige ryggsmerter må fortsatt behandles med kognitive teknikker der fokuset på smertene i seg selv nedtones og mestringsstrategier dannes.
Prosjektleder i Ryggforeningen i Norge Geir Sigurd Henriksen etterlyser i en interessant debattartikkel i Tidsskriftet større fokus på smertene per se i behandlingen av spesielt den ressurskrevende gruppen med langvarige, arbeidshindrende ryggsmerter (1) . Han skriver at norske (og internasjonale) retningslinjer i stor grad er sentrert rundt psykologiske og psykososiale faktorer og i liten grad omhandler f.eks. nevromuskulær sensitiviseringsteori som grunnlag for behandlingen.
Det kan godt tenkes at en oppdatering av nasjonale retningslinjer kunne vært på sin plass, 17 år etter utgivelsen (2) . Når dette ikke har skjedd, skyldes det nok i hovedsak to forhold: For det første er den kunnskapen om ryggplager som vi hadde i 2007, fortsatt gyldig også i 2024. Det er kanskje forstemmende, men forskningen har ikke brakt ny kunnskap som i vesentlig grad gir grunn til å endre anbefalingene. Dette bekreftes blant annet av en grundig oppsummering av kunnskapsfeltet i The Lancet i 2018 (3) . Heller ingen andre land har etter vår erfaring revidert sine nasjonale retningslinjer.
For det andre ble den udefinerbare, men vellykkede konstruksjonen Nasjonalt ryggnettverk nedlagt i 2007. Meningen var at Formi (Forsknings- og formidlingsenheten for muskelskjeletthelse ved Oslo universitetssykehus) skulle overta den funksjonen som ryggnettverket hadde hatt. Formi har imidlertid valgt mer å fokusere på generell forskning innen muskel- og skjelettlidelser og har ikke videreført ryggnettverkets rolle som et samlende miljø for både klinikere og forskere innen ryggbehandling i Norge.
Sensitiviseringsteori
Sensitiviseringsteori
Sentral sensitivisering er en teori for forståelse for langvarige smerter, også muskel- og skjelettlidelser, inkludert ryggsmerter. Utfordringen er at selv med dette fokuset er det vanskelig å se hvordan man skal endre den praktiske, kliniske tilnærmingen til den enkelte pasient. I en stor studie fikk fastleger og fysioterapeuter opplæring i moderne smerteforståelse og skulle benytte denne kunnskapen i en fastsatt mal i behandling av ryggpasienter (4) . Studien kunne ikke vise at økt kunnskap om smerte blant pasientene førte til raskere retur til jobb.
Også smerteklinikker synes de senere årene i større grad å gå bort fra ren smertebehandling og over til en mer kognitivt rettet behandling
Fokus på smerte i behandlingen av ryggpasienter er det motsatte av den kognitive tilnærmingen, der man ønsker mindre oppmerksomhet rettet mot smerte som symptom. Ved langvarige ryggsmerter viste en ny studie ledet av australske fysioterapeuter meget god effekt av kognitiv funksjonell tilnærming sammenliknet med vanlig behandling (5) . Også smerteklinikker synes de senere årene i større grad å gå bort fra ren smertebehandling og over til en mer kognitivt rettet behandling. For eksempel viste en norsk studie av høy kvalitet ingen effekt av epidurale injeksjoner (6) . Det er heller ikke vist at bruk av opiater (7) eller ryggmargsstimulering (8) har effekt.
Et viktig vindu i ryggbehandlingen er de første fire ukene av ryggepisoden, der avdramatisering og normalisering av aktivitet og bevegelsesmønster er sentralt. Vi skal være ydmyke nok til å erkjenne at det fortsatt er mye vi ikke forstår om årsakene til at noen får langvarige smerter. Den største utfordringen nå er imidlertid etter vårt syn at klinikere ennå ikke benytter den kunnskapen vi faktisk har. Fortsatt blir ryggpasienter passivisert, gjort til gjenstand for passive behandlinger og henvist til bildediagnostikk uten klinisk relevans.
Det er uklart hva sentral sensitivisering egentlig innebærer og hvilken praktisk betydning denne teorien kan ha i klinisk praksis. Vi er ikke kjent med forskning som har omsatt slik kunnskap til klinisk praksis med overbevisende suksess. Vi velger derfor fortsatt å forstå ryggpasienten i en biopsykososial kontekst, hvilket også blir førende for behandlingen.