Diskusjon
NEWS2 var det mest sensitive skåringsverktøyet for å identifisere pasienter med sepsis på sengepost, mens qSOFA hadde høyest spesifisitet. AUC-verdien viste akseptable verdier for både NEWS2 og qSOFA, men den lave sensitiviteten til qSOFA medfører stor risiko for at en overser de fleste sepsistilfellene dersom dette verktøyet benyttes alene.
Selv om få pasienter var inkludert i denne studien av pasienter med sepsis på sengepost, samsvarer resultatene med tidligere studier gjort i akuttmottak (9–11) . NEWS2 har primært vist seg å kunne predikere mortalitet og intensivbehov både i akuttmottak og for pasienter inneliggende på sengepost (15, 19) , men vår studie har for lav styrke til si noe om hvorvidt NEWS2 predikerer mortalitet. To norske studier har funnet at NEWS2 også var nyttig til å predikere utfall hos covid-19-pasienter (20, 21) .
I Statens helsetilsyns vurdering av sepsisbehandling var hovedinnvendingen manglende prioritering av ressurser til sepsispasienter i akuttmottak (5) . Manglende spesifisitet for SIRS og derav manglende evne til prioritering var også årsaken til at internasjonale retningslinjer i 2016 anbefalte å gå vekk fra SIRS-kriteriene ved sepsisdefinisjonen (8) . I 2021 publiserte Surviving Sepsis Campaign (SSC) oppdaterte retningslinjer der de advarte mot bruk av qSOFA alene som skåringsverktøy til påvising av sepsis grunnet for lav sensitivitet, noe som samsvarer med våre resultater (22) .
De beste grenseverdiene for deteksjon av sepsis i vår studie etter statistisk vurdering med Youdens test var 6 for NEWS2 og 4 for SIRS. Dette avviker fra etablerte grenseverdier på henholdsvis 5 og 2. Vår vurdering er at de etablerte grenseverdiene gir bedre sensitivitet, men at NEWS2 med en grenseverdi på 5 fortsatt har en akseptabel spesifisitet. Tabell 4 og 5 viser liten forskjell i sensitivitet og spesifisitet med NEWS2 om en som grenseverdi i tillegg til en samlet skår på 5 eller mer inkluderer en skår på 3 på en enkelt parameter, slik det i utgangspunktet er anbefalt for NEWS2 (14) . En studie viser lignende funn, dvs. at det vil være tilstrekkelig å beholde kun totalskår på 5 som grenseverdi for NEWS2, da et tillegg av en enkeltparameter på 3 vil gi økning i arbeidsbelastning uten stor bedring av sensitiviteten (23) . I siste utgave av NEWS2 anbefaler derfor The National Health Service (NHS) å gi pasienter med enkeltparameterskår på 3 tettere oppfølging og vurdering ved sengepost, men ikke samme varsling til lege som ved total NEWS2-skår på 5 eller mer (14) .
Det er flere svakheter ved studien. Inklusjonskriteriet var klinisk mistanke fra behandlende personell om alvorlig infeksjon hos pasienter innlagt på sengepost. Vi har imidlertid ikke registrert data fra alle pasienter inneliggende på sengeposten i inklusjonsperioden, da våre elektroniske journalsystemer ikke er tilrettelagt for slik datainnhenting. Selv om inneliggende pasienter for alle dager i inklusjonsperioden ble vurdert, kan vi ikke utelukke at enkelte pasienter med mistenkt alvorlig infeksjon ikke ble inkludert i studien. En viktig svakhet er at vurdering av infeksjonsfokus ble basert på behandlende klinikers subjektive diagnose, og at det ikke ble gjennomført en post hoc-vurdering av infeksjonssannsynlighet (24) . Den største svakheten er imidlertid at for få pasienter ble inkludert i studien til å kunne vurdere skåringsverktøyenes evne til mortalitetsprediksjon, siden NEWS2 tidligere er vist å kunne benyttes til dette formålet (15) .
Kliniske parametere ble registrert ved klinisk mistanke om infeksjon. Fordi studien delvis var basert på retrospektiv gjennomgang av innsamlede data fra pasientjournaler har det vært utfordrende å få komplette data, og data mangler for flere pasienter. Oksygenmetning var den mest sensitive enkeltparameteren for sepsis, men samtidig også den mest problematiske å tolke. Det mest utfordrende ved å beregne total SOFA-skår var å beregne SOFA-skår for respirasjon hos pasientene der verdier fra arteriell blodgassanalyse manglet. Vi identifiserte beste estimerte verdi ved bruk av en tabell for å gjøre om forholdstall beregnet fra oksygenmetning, men oppdaget tidlig at denne hadde sine begrensninger (9, 17) . Tabellen gir ikke sikker verdi for SOFA-skår på 1, og det at vi måtte benytte tidligere brukte grenseverdier for respirasjonssvikt ved sepsis, ga en usikkerhet i registrering av respirasjonssvikt. Dersom vi kun registrerte de pasientene hvor det forelå arterielle blodgassverdier, ville andelen med registrert respirasjonssvikt blitt underestimert. Hadde vi fulgt tabellen uten korreksjon, ville andelen med respirasjonssvikt blitt overestimert. En annen mulighet for å beregne SOFA-skår basert på perifer oksygenmetning kan være å bruke oksygenmetning på 94 % og 91 % på romluft som grenseverdier for SOFA-skår på henholdsvis 1 og 2, slik det nylig er foreslått og validert i en større pasientkohort (25) .
Vurdering av mental status er også utfordrende. En stor del av mental påvirkning i denne studien er registrert av sykepleiere som har skåret med bruk av NEWS2. Imidlertid er det risiko for at denne verdien er underestimert, da en ikke har benyttet systematiske screeningverktøy, som for eksempel 4AT, til å registrere mental påvirkning (26) .
Tidlig antibiotikabehandling er det enkelttiltaket som har størst betydning for prognose for sepsispasienter (5) . Norske data viser at tidlig oppdagelse av sepsis på sengepost medfører redusert mortalitet (27) . Forverring i pasientens tilstand oppstår ofte gradvis, og det er viktig å oppdage endringer tidlig nok for å forhindre utviklingen av sepsis og organsvikt. I denne studien fant vi at redusert oksygenmetning var en mer sensitiv parameter enn bl.a. mental status, noe som kan være med på å forklare ulikheter mellom de ulike skåringsverktøyene.
Konklusjon
Konklusjon
Våre data indikerer at NEWS2 er bedre egnet enn qSOFA og SIRS til å oppdage sepsis hos pasienter på sengepost.