Diskusjon
Denne retrospektive studien viser at innsetting av transjugulær intrahepatisk portosystemisk shunt er nyttig, samtidig som vi ser at prosedyren kan gi alvorlige komplikasjoner.
TIPS-prosedyren har vært brukt i mer enn 30 år, og et tysk materiale ble omtalt i Tidsskriftet allerede i 1996 (10). Metoden ble innført ved Oslo universitetssykehus, Ullevål i 1998 etter at en operatør (NEK) hadde fått opplæring i USA. Så langt har de fleste prosedyrene i Norge vært utført ved Ullevål. Til tross for at prosedyren er teknisk krevende og krever lang opplæringstid, viser vi i denne pasientserien høy teknisk suksessrate. Bedre kvalitet på CT-undersøkelse i forkant og bruk av transabdominal ultralyd ved punksjon av portvenen kan ha bidratt til dette.
Vår studie bekrefter klinisk effekt med et fåtall ascitestappinger og kun én ny blødningsepisode etter innsetting av stenten, et resultat som er minst like godt som det som beskrives i litteraturen (8). Kontroll på variceblødninger har blitt bedre de siste årene ved at prosedyren kombineres med sklerosering og kveiling av varicene (11). Vår studie kan imidlertid ikke dokumentere hvorvidt behandling med transjugulær intrahepatisk portosystemisk shunt har påvirket overlevelsen. Ved refraktær ascites er det vist forbedret overlevelse etter denne prosedyren (12), men dette har ikke latt seg vise ved variceblødninger (13), selv om risikoen for reblødning blir betydelig redusert. Vårt materiale viste en ettårsoverlevelse på 55 % i blødningsgruppen og 66 % i ascitesgruppen. Denne relativt høye mortaliteten er i samme størrelsesorden som i andre publiserte materialer (14) og henger sammen med at aktuelle pasienter i utgangspunktet har avansert levercirrhose med betydelig redusert overlevelse (ramme 2).
Akutt variceblødning er en velkjent årsak til akutt-på-kronisk leversvikt (7). I tråd med resultater fra en europeisk multisenterstudie (15) observerte vi meget høy mortalitet blant ni pasienter med denne tilstanden. Mortaliteten var også økt blant pasienter som fikk innsatt stenten senere enn syv dager etter indeksblødning, og det er lett å mistenke at forsinket prosedyre kan ha bidratt til utvikling av akutt-på-kronisk leversvikt. En viktig lærdom er derfor at innsetting av transjugulær intrahepatisk portosystemisk shunt kan være nytteløs hos de aller sykeste pasientene. Seleksjon av rett pasient til rett tid er derfor viktig for å optimalisere gevinsten av inngrepet.
8 av 29 pasienter med ascites ble levertransplantert i løpet av oppfølgingstiden, hvorav 7 i løpet av det første året. For disse pasientene har TIPS-prosedyren fungert som en «bro til levertransplantasjon» og forhåpentligvis gitt bedre livskvalitet, bedre ernæringsstatus og færre episoder med spontan bakteriell peritonitt i ventetiden. For noen vil behovet for transplantasjon kunne utsettes (16).
Tidligere var okklusjon av stenten et betydelig problem, men etter overgang fra udekket til dekket stent skjer dette svært sjelden. Prosedyren er likevel ikke uten komplikasjoner, og både abdominal blødning og trombosering kan forekomme. Perforasjon av leverkapselen kan inntreffe, men får sjelden noen konsekvens (17). Vi erfarte imidlertid en tidligere ubeskrevet komplikasjon med leverabscess forårsaket av at nålen perforerte kapselen og høyre colon.
Vårt materiale viser at akutt økning av kardialt fyllingstrykk etter innsetting av transjugulær intrahepatisk portosystemisk shunt innebærer risiko for alvorlig hjertesvikt. Ekkokardiografi før prosedyren i tillegg til intraoperativ måling av sentralt venetrykk er viktig for å identifisere pasienter som ikke bør få utført denne prosedyren på grunn av risiko for hjertesvikt. Selv om pasienter med parenkymatøs nyresykdom stadium 4/5 ikke bør få denne type behandling (4), har man sett at prosedyren kan gi forbedret nyrefunksjon når årsaken er hepatorenalt syndrom (18).
Det er velkjent at hepatisk encefalopati kan forverres av transjugulær intrahepatisk portosystemisk shunt (13). Vi har dessverre ikke data til å evaluere dette tilfredsstillende. Problemstillingen er viktig, og selv om vårt inntrykk er at de aller fleste ikke utvikler mer uttalt encefalopati enn de hadde fra før, registrerte vi tre pasienter som utviklet encefalopati uten å ha hatt det tidligere. Muligheten for å nedregulere shuntdiameter samt bruk av nye stenter som ikke utvider seg etter innsetting, vil kunne begrense problemet med encefalopati.
Innsetting av transjugulær intrahepatisk portosystemisk shunt er et aktuelt behandlingstilbud ved komplikasjoner ved portal hypertensjon. Vi har vist at metoden har latt seg implementere på en tilfredsstillende måte ved et universitetssykehus med stor pasienttilgang. De senere årene er metoden i økende grad tatt i bruk ved Oslo universitetssykehus, Rikshospitalet (47 prosedyrer i perioden 2012–21, personlig meddelelse). Haukeland universitetssjukehus har også utført noen få prosedyrer. Som ved andre høyspesialiserte metoder kreves både tilstrekkelig pasientvolum og spisskompetanse for å oppnå gode resultater. Tett samarbeid mellom intervensjonsradiolog og hepatolog anses som viktig. Metoden bør derfor begrenses til noen få sentre, men dette må ikke være til hinder for at behandlingen vurderes for alle aktuelle pasienter, uavhengig av bosted.