Mange flyktninger har høy risiko for hjerte- og karsykdom

Kronikk Hjertesykdommer Samfunnsmedisin
    ()

    sporsmal_grey_rgb
    Artikkel

    Risikoen for hjerte- og karsykdom varierer betydelig i ulike deler av verden, også innenfor Europa. Norske leger må huske på dette når de har pasienter fra andre land, for eksempel flyktninger fra Ukraina.

    Dødeligheten av hjerte- og karsykdommer er mer enn fem ganger høyere i Ukraina sammenlignet med Norge (figur 1) (1). Dette bør tas med i vurderingen av forebyggende behandling hos pasienter med ukrainsk bakgrunn. En praktisk tilnærming kan være å justere opp risikoestimatene fra NORRISK2 (2) til et nivå som tilsvarer de europeiske risikoestimatene som anbefales brukt i områder med ekstra høy risiko (3).

    Norge var tidligere et høyrisikoområde for hjerte- og karsykdommer, med en dødelighet som var over fire ganger høyere i 1970 enn i dag, altså nesten på samme nivå som Ukraina (4). De oppdaterte europeiske retningslinjene fra European Society of Cardiology har definert fire risikoregioner etter standardiserte dødelighetsrater av hjerte- og karsykdom rapportert av Verdens helseorganisasjon (tabell 1) (3). Her klassifiseres Ukraina som et område med ekstra høy risiko.

    Tabell 1

    Oversikt over de fire risikoregionene (3)

    Lav risiko
    (< 100 hjerte- og kardødsfall per 100 000 per år)

    Storbritannia, Luxembourg, Israel, Sveits, Spania, Danmark, Belgia, Norge, Frankrike, Nederland

    Moderat risiko
    (100–150 hjerte- og kardødsfall per 100 000 per år)

    Island, Irland, Sverige, Kypros, Tyskland, Portugal, Østerrike, Finland, Italia, Malta, Hellas, Slovenia

    Høy risiko
    (150–300 hjerte- og kardødsfall per 100 000 per år)

    Tyrkia, Kazakhstan, Tsjekkia, Slovakia, Ungarn, Estland, Albania, Polen, Bosnia-Hercegovina, Kroatia

    Ekstra høy risiko
    (> 300 hjerte- og kardødsfall per 100 000 per år)

    Algerie, Libya, Syria, Usbekistan, Marokko, Libanon, Tunisia, Aserbajdsjan, Egypt, Kirgisistan, Makedonia, Moldova, Hviterussland, Romania, Russland, Ukraina, Latvia, Litauen, Armenia, Bulgaria, Georgia, Montenegro, Serbia

    Samlet risikovurdering

    Samlet risikovurdering

    Både europeiske og norske retningslinjer anbefaler at man foretar en samlet risikovurdering av pasienter med tanke på forebygging. Hvis man både har moderat høyt blodtrykk, høyt kolesterol, røyker og eventuelt har andre risikofaktorer, kan den samlede risikoen bli betydelig selv om enkeltfaktorene hver for seg synes lite alarmerende (5).

    Den samlede risikoen kan bli betydelig selv om enkeltfaktorene hver for seg synes lite alarmerende

    De europeiske retningslinjene inkluderer risikodiagrammer for de fire regionene (3). Disse angir tiårsrisikoen for en hjerte- og karhendelse basert på den europeiske Systematic Coronary Risk Estimation 2 (SCORE2)-modellen, og det bemerkes at estimert risiko er betydelig høyere for personer fra Ukraina enn personer fra Norge gitt samme nivå av risikofaktorene blodtrykk, kolesterol, røyking, alder og kjønn.

    Ulik regional forekomst av hjerte- og karsykdommer forklares bare delvis av ulik forekomst av risikofaktorer. For samme nivå av risikofaktorer som inngår i beregningsverktøyene, er det altså betydelige forskjeller mellom regionene. Dette er godt dokumentert i epidemiologiske studier, men årsakene er bare delvis forstått. Langtidseffekter av risikofaktorer og påvirkning av helsemessige faktorer som ikke inngår i modellene, kan medvirke – inkludert helsevesenets håndtering.

    NORRISK2 og SCORE2

    NORRISK2 og SCORE2

    De norske retningslinjene for forebygging av hjerte- og karsykdommer anbefaler å beregne risiko for å få et akutt hjerteinfarkt eller hjerneslag i løpet av de nærmeste ti årene ved hjelp av risikomodellen NORRISK2 (2, 6). Denne er basert på oppfølging av store norske kohorter og er dermed tilpasset norske forhold. De europeiske retningslinjene omfatter risikomodellen SCORE2 (7) for personer under 70 år og den tilsvarende risikomodellen SCORE2-OP (8) for eldre. Både NORRISK2- og SCORE2-modellene er utviklet etter samme prinsipp og bruker levetidsmodeller som tar hensyn til konkurrerende risiko for død (5, 7, 8), og alle modellene inkluderer alder, serum-totalkolesterol, HDL-kolesterol, dagligrøyking (ja/nei) og systolisk blodtrykk. Det er imidlertid noen forskjeller mellom modellene. Blant annet er HDL-kolesterol todelt i NORRISK2 (økt risiko ved HDL < 1,0 mmol/L hos menn og < 1,3 mmol/L hos kvinner), mens HDL inngår som en kontinuerlig variabel i SCORE2. NORRISK2 inkluderer i tillegg bruk av blodtrykkssenkende legemidler (ja/nei) og informasjon om tidlig hjerteinfarkt i nær familie.

    Vi har sammenlignet estimert risiko fra SCORE2-modellene for områder med ekstra høy risiko med hva vi får fra NORRISK2 med de samme risikofaktorene. Tallene er hentet fra figur 2 i artikkelen som beskriver NORRISK2 (5) og figur 3 i europeiske retningslinjer (3). Tabell 2 gir noen eksempler (3, 5). Som vist vil menn i aldersgruppen 50–54 år som ikke røyker og med totalkolesterol på 6 mmol/L, blodtrykk på 150 mmHg og HDL-kolesterol på 1,4 mmol/L ha en estimert tiårsrisiko på 5 % ifølge NORRISK2 og 11 % ifølge SCORE2 i områder med ekstra høy risiko. Vi har da lagt inn «nei» på blodtrykksbehandling og «nei» på familiehistorie i NORRISK2, noe som gjenspeiler en optimal profil for disse faktorene. Dette lar seg ikke markere tilsvarende i SCORE2.

    Tabell 2

    Eksempel på tiårsrisiko for en hjerte- og karhendelse beregnet med NORRISK2 og med SCORE2 for populasjoner med ekstra høy risiko for hjerte- og karsykdom. Gitt systolisk blodtrykk = 150 mmHg, totalkolesterol = 6,0 mmol/L og HDL-kolesterol = 1,4 mmol/L (ikke-HDL = 4,6 mmol/L)¹ (3, 5).

    Røyker ikke

    Røyker

    Kjønn/Alder

    NORRISK2
    (%)

    SCORE2
    (%)

    NORRISK2
    (%)

    SCORE2
    (%)

    Kvinner

    50–54

    2

    9

    5

    18

    60–64

    5

    17

    10

    29

    70–74

    11

    34

    17

    44

    Menn

    50–54

    5

    11

    10

    19

    60–64

    10

    19

    16

    28

    70–74

    18

    33

    22

    41

    1Ved nei på blodtrykksbehandling og ingen førstegradsslektning med kjent hjerteinfarkt før 60 års alder i NORRISK2-modellen

    NORRISK2-modellen vil trolig gi en betydelig underestimering av tiårsrisikoen for hjerte- og karsykdom blant flyktninger fra Ukraina

    NORRISK2-modellen vil altså trolig gi en betydelig underestimering av tiårsrisikoen for hjerte- og karsykdom blant flyktninger fra Ukraina. Disse bør derfor behandles på et lavere nivå.

    I de norske retningslinjene er det allerede nevnt at for et gitt nivå av blodtrykk, kolesterol og røykevaner vil personer med bakgrunn fra Sør-Asia ha en risiko som er anslagsvis 1,5 ganger høyere enn den generelle norske befolkningen. Når vi nå venter at et betydelig antall personer fra Ukraina kommer til Norge, er det viktig å være klar over at man her står overfor en gruppe med betydelig økt risiko. De kan også ha høye nivåer av psykososialt stress, noe som kan øke risikoen ytterligere.

    Praktisk tilnærming

    Praktisk tilnærming

    Bruker man NORRISK2 for å vurdere om oppstart av medikamentell forebygging er aktuelt hos en ukrainsk flyktning, kan en praktisk tilnærming være å doble NORRISK2-anslaget når man vurderer om intervensjonsterskelen er overskredet. Norske retningslinjer (6) anbefaler vurdering av medikamentell forebyggende behandling (lipidsenking med statin, ev. blodtrykksbehandling) når samlet tiårsrisiko overstiger 5 % i aldersgruppen 45–54 år, 10 % i 55–64-årsgruppen og 15 % i 65–74-årsgruppen. Hos dem under 45 år og dem over 75 år anbefales individuell vurdering.

    Bruk av medikamentell forebyggende behandling må vurderes etter at tiltak for endring av levevaner har vært forsøkt i 3–12 måneder, med påfølgende ny risikovurdering. Ved betydelig forhøyet risiko og blodtrykk > 160/100 mmHg må tiltak settes i gang uten større forsinkelser, som omtalt i Helsedirektoratets retningslinjer (6). Alternativt kan man bruke det europeiske SCORE2-risikoverktøyet som gjelder for nasjoner med ekstra høy risiko. SCORE2 har også tabeller for andre land med forhøyet risiko, bl.a. for personer fra Balkan-området, Tyrkia og Polen, som tallmessig utgjør betydelige minoriteter i Norge.

    For personer med etablert hjerte- og karsykdom vil behandlingsprinsipper og mål for risikofaktorkontroll være de samme uansett bakgrunn.

    PDF
    Skriv ut
    Kommenter artikkel

    Anbefalte artikler

    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media