En kvinne i 50-årene med økende gangvansker

Diskusjon

Korrekt diagnostikk er en forutsetning for at pasienter med inflammatorisk polynevropati får immunmodulerende behandling, og at pasienter med hereditær sykdom slipper formålsløs, kostbar og potensielt skadelig behandling. En genetisk diagnose gir også mulighet for genetisk veiledning.

Selv om inflammatoriske og arvelige polynevropatier kan ha overlappende kliniske funn, peker enkelte kjennetegn mer mot den ene typen enn den andre (tabell 1). Hos 50 % av pasientene med kronisk polynevropati med dominerende sensoriske plager finner man ingen årsak tross grundig utredning. Hos pasienter med dominerende motoriske plager er sannsynligheten for å finne årsak større (8, 11). Arvelig nevropati uten kjent familiehistorikk og med demyeliniserende mønster på nevrografi kan bli feildiagnostisert som kronisk inflammatorisk demyeliniserende polynevropati (9, 12). Både klinisk erfaring og retrospektive studier tyder på at overdiagnostisering av sykdommen er vanlig (13). Faktorer som ofte fører til dette, er feiltolkning av nevrofysiologiske funn og forbigående effekt av immunmodulerende behandling (13, 14). En retrospektiv studie ved 16 europeiske universitetssykehus avslørte at 35 (3,2 %) av 1 104 pasienter diagnostisert med kronisk inflammatorisk demyeliniserende polynevropati hadde Charcot-Marie-Tooths sykdom. De feildiagnostiserte pasientene fikk immunmodulerende behandling i 17 måneder i gjennomsnitt (10).

Hos vår pasient ble det lagt betydelig vekt på slektsanamnese og nevrografifunn. Det er imidlertid i stor grad overlappende nevrografifunn ved ervervede og hereditære demyeliniserende polynevropatier. I begge tilfeller forekommer forlengede motoriske distale latenser, reduserte motoriske nerveledningshastigheter og forlengede F-responser. Videre er negativ slektsanamnese ikke helt uvanlig ved hereditær polynevropati. En relativt fersk studie avslørte en sykdomsgivende genetisk variant hos 30 av 200 pasienter med nevropati uten klar etiologi. Hos 6 av disse 30 positive resultatene var det ikke mistanke om arvelig nevropati ut fra slektsanamnese og kliniske funn (14). En annen studie avdekket mutasjoner i PMP22-genet hos 10 av 111 pasienter diagnostisert med kronisk inflammatorisk demyeliniserende polynevropati (12).

Hereditær nevropati klassifiseres ut fra kliniske funn (sensoriske eller motoriske), arvegang, nevrografifunn og genetikk (tabell 2). Charcot-Marie-Tooths sykdom er den vanligste typen. En befolkningsbasert studie i gamle Akershus fylke viste en prevalens på 1 per 1 214 (20). Alvorlighetsgraden varierer betydelig, og dette kan føre til falskt negativ familiehistorikk, da slektninger med lite plager ofte ikke diagnostiseres. Noen har de novo-mutasjon eller recessiv arvegang og derfor ikke kjent familiehistorikk (15). Om lag 10 % av pasientene med duplikasjon av PMP22 (Charcot Marie Tooths sykdom type 1A) har de novo-mutasjon og et mildere klinisk bilde (21).

Symptomene ved Charcot-Marie-Tooths sykdom type 1 melder seg ofte før fylte 25 år, type 2 gjennomgående senere. Mange pasienter klager over svakhet i nedre del av bena, anklene eller fotbladet og klarer ikke løpe like fort som sine jevnaldrende. Noen pasienter har milde symptomer som først registreres etter flere år. Ofte er det vanskelig å angi når symptomene begynte. Sensoriske symptomer er ofte lite uttalte. Gangvansker blir etter hvert dominerende, og skyldes en kombinasjon av lammelser og sensorisk ataksi. Nevropatiske smerter er ikke vanlig, men belastningssmerter forekommer hyppig. Noen får etterhvert også symptomer i hendene. Ved undersøkelse finner man ofte droppfot og hulfot. Hammertær og fortykkede palpable nerver forekommer. Sykdommen progredierer vanligvis langsomt, og få pasienter trenger rullestol.

Nevrografi spiller en viktig rolle i diagnostikk og vurdering av alvorlighetsgrad. Nevrografi viser ofte mer uttalt patologi enn forventet ut fra kliniske undersøkelser. Charcot-Marie-Tooths sykdom type 1 er demyeliniserende og kjennetegnes av betydelig redusert nerveledningshastighet (< 38 m/s). Sekundær aksonal degenerasjon med reduserte amplituder forekommer (22).

En norsk studie som analyserte 52 nevropatigener, identifiserte genetisk årsak hos en tredel av pasientene med uavklart polynevropati (23). Ved genetisk utredning av nevropatier, tester man som regel først duplikasjoner og delesjoner i PMP22-genet. Hvis dette ikke fører frem, undersøkes mer enn 100 kjente nevropatigener ved dypsekvensering. For å vurdere om variantene som detekteres, er sannsynlig sykdomsgivende eller ikke, er det nyttig med gode opplysninger om kliniske funn, arv og nevrografifunn. Genpaneler for perifere nevropatier tilbys ved Haukeland universitetssjukehus, Sykehuset Telemark, Universitetssykehuset Nord-Norge og Oslo universitetssykehus (24).

Det finnes foreløpig ingen spesifikk behandling for Charcot-Marie-Tooths sykdom. En kombinasjon av baklofen, naltrekson og sorbitol testes nå i fase 3-studier. Persontilpasset behandling med allelspesifikk RNA-interferens har vist lovende resultater i en dyremodell (25).

Mange pasienter har god nytte av fysisk aktivitet og ortopediske hjelpemidler, og enkelte av kirurgi for fotdeformiteter. For å unngå forverring av nevropatien anbefales det å begrense bruk av alkohol og å unngå nevrotoksiske medikamenter. Hos gravide kvinner med Charcot-Marie-Tooths sykdom er det funnet økt hyppighet av forliggende morkake, avvikende fosterleie og prematur fødsel (26).

Vår pasient hadde negativ slektsanamnese og manglet typiske funn som hulfot og hammertær. I ettertid ser vi likevel at kombinasjonen av langsomt progredierende demyeliniserende polynevropati og normal cerebrospinalvæske burde vekket mistanke om genetisk årsak betydelig tidligere. Genetisk utredning burde blitt utført før oppstart av immunglobulinbehandling, og i hvert fall etter et halvt års behandling uten effekt.