Hva svikter i fødselsomsorgen?
Norge er et av de tryggeste landene i verden å føde barn i. Den perinatale mortaliteten er lav med bare 3,8 dødsfall per 1 000 fødsler (5). Det er derfor store forventninger til at fødselsomsorgen er trygg og av god kvalitet. Men man kan ikke bare basere seg på offisiell statistikk som perinatal dødelighet, maternell død, antall fødselsrifter eller andre kvalitetsindikatorer når man skal vurdere kvaliteten på fødselsomsorgen (6). For å få et helhetsbilde må også uønskede hendelser registreres og analyseres internt i avdelingen for å se om rutiner og praksis bør endres.
Det er viktig å finne bakenforliggende årsaker til svikt. I den forbindelse må man også lytte til pasienter og pårørendes tilbakemeldinger etter uønskede hendelser. I en svært presset arbeidsdag blir ofte kvalitetsarbeidet nedprioritert. Det er uheldig, for da legges det ikke til rette for å ta lærdom av uønskede hendelser.
I 2004 ble det gjennomført et landsomfattende tilsyn i norske fødeinstitusjoner. Resultatene viste at rutiner og praksis for håndtering av akutte hendelser, tilkalling av lege, ansvarsforhold, dokumentasjon og opplæring av fødselshjelpere kunne bli bedre (7). Det har skjedd forbedringer etter det landsomfattende tilsynet, men erfaringer fra tilsyn og saker fra Norsk pasientskadeerstatning viser at svikt i fødselshjelpen fortsatt finner sted. Det er særlig bekymringsfullt at samme type svikt ser ut til å gjenta seg over tid (2, 3, 8, 9).
Under fødsel oppstår ofte akutte hendelser. De fleste håndteres raskt og i henhold til god praksis. Men utilsiktet skade, komplikasjoner som krever ytterligere behandling, forlenget sykehusopphold eller i sjeldne tilfeller dødsfall kan også forekomme. Internasjonale studier viser at uønskede hendelser skjer hos hver 10. fødekvinne (10). Uønskede hendelser kan være forårsaket av svikt i helsehjelpen, men ikke nødvendigvis. I 2016 kartla Helsetilsynet hvordan tre kategorier av akutte hendelser med uønsket utfall ble håndtert i norske fødeinstitusjoner. Det viste seg at fødselshjelpen sviktet i seks av ti hendelser, og at det alvorlige utfallet var direkte relatert til svikten (8). Vi vil i det følgende omtale noen områder hvor svikt ofte gjentar seg.
Det viste seg at fødselshjelpen sviktet i seks av ti hendelser, og at det alvorlige utfallet var direkte relatert til svikten
Det er viktig at fostret overvåkes under fødselen. Lavrisikofødende overvåkes med jordmorstetoskop eller håndholdt doppler, risikofødende med elektronisk fosterovervåking (kardiotokografi (CTG), ST-analyse av foster-EKG (STAN)) (11). Flere studier, både i Norge og internasjonalt, har vist at man ikke alltid følger anbefalingen om bruk av CTG-overvåking av risikofødende. I tillegg kan CTG-funn feiltolkes, noe som viser seg å være tilfelle i mange hendelser med uønsket utfall (8, 9).
Ved akutte hendelser er det avgjørende at forløsning skjer på rett tidspunkt for å unngå skade. Ofte er det klare forsinkelser, både i diagnostikk og forløsning, som gir uønskede utfall. CTG-feiltolkning over flere timer eller manglende undersøkelse når det viser seg å være alvorlige tilstander som morkakeløsning eller livmorruptur, er noen eksempler. Det kan også oppstå tidstap etter at det er besluttet operativ forløsning. Eksempler på det er forsinket transport til operasjonsstua, mangelfull informasjon/kommunikasjon om hastegrad og forsinkelse på grunn av valgt anestesimetode. Forsinket forløsning kan også oppstå fordi ekstraksjonstiden med tang eller vakuum overstiger anbefalingene om maksimal tidsbruk på 15–20 minutter (8).
En stor andel fødende får behandling med et riestimulerende medikament (oksytocin), og noen blir overstimulert (riene kommer for tett). Svært hyppige rier kan redusere blodsirkulasjonen i morkaken og dermed også oksygentilførselen til barnet. Selv om fødselshjelpere er blitt mer oppmerksom på faren ved bruk av oksytocin, blir det fortsatt brukt ukritisk. Dette gjelder særlig i de fødslene hvor kvinnen tidligere er forløst med keisersnitt og risikoen for uterusruptur er stor (12).
Selv om fødselshjelpere er blitt mer oppmerksom på faren ved bruk av oksytocin, blir det fortsatt brukt ukritisk
Blødning etter fødsel er en annen alvorlig komplikasjon som inntreffer relativt ofte. Det er ulike behandlingsmetoder for dette, men uteruskontraherende medikamenter er svært effektive for å stoppe atonisk blødning. Erfaring fra gjennomgang av slike hendelser viser at medikamentene brukes i for liten grad, og når de først brukes, er doseringen ikke i henhold til gitte anbefalinger (8).
En forutsetning for god fødselshjelp er at jordmor og lege samarbeider når det er nødvendig. Det gjelder også leger i for- og bakvakt. Jordmor alene kan ha ansvar for normale fødselsforløp, men når det oppstår komplikasjoner, skal lege involveres. Erfaring fra mange tilsynssaker viser at fødselshjelpere ikke alltid tilkaller assistanse når det er nødvendig. Da går de utenfor eget kompetanseområde, og risikoen for feilvurderinger øker. I flere uønskede hendelser i fødselsomsorgen har nettopp dette vist seg å være tilfellet (3, 8).