Ny tvangslovgjeving – nokre oppklaringar

Et hovedproblem ved tvangsutvalget var at det ikke deltok en eneste «kliniker» det vil si psykiatere som har daglig ansvar for driften av sikkerhetsposter - psykoseposter eller akutt-mottaksposter. Eneste psykiater var Trond Aarre som de siste årene har etablert seg som en slags anti-psykiatri-psykiater. Det er helt OK. Folk må få mene det de vil, men utvalget har liten legitimitet så lenge fagfolk er ekskludert fra å ha en stemme i et så viktig utvalg.

Bruk av tvang i omsorg og behandling er et evig dilemma. Kjernen i dilemmaet er samfunnets ansvar for å gripe inn i tilfeller der personer påfører seg selv eller andre ubotelige skader, og på den andre siden, individets «frihet» og selvbestemmelse.

I mitt arbeid har jeg gjennom flere tiår fulgt med på debatten om tvangsbruk, særlig i tjenesteyting til personer med utviklingshemming. Det er verdt å merke seg at tvangsdefinisjonen i helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9, som gjelder kun personer med diagnosen psykisk utviklingshemning, er svært vid. Dette innebærer at tiltak som blant annet å begrense tilgangen til personlige eiendeler, eller en alarm på en utgangsdør, regnes som tvang, uavhengig av motstand. Dette har ført til at det fattes mange vedtak om tvang overfor personer med utviklingshemming, til tross for fortsatt manglende etterlevelse. Slike tiltak ble tidligere regnet som tilrettelegging begrunnet i omsorgsplikten, uavhengig av lovhjemmel. Erkjennelsen av at tvangsdefinisjonen i kapittel 9 er så omfattende, har vært krevende å etablere hos ulike instanser med oppgaver og ansvar knyttet til dette regelverket. Imidlertid har denne erkjennelsen vært et vesentlig bidrag til å holde fast ved at alle, uavhengig av fungering, har samme rettigheter når det gjelder råderett over seg selv og sine eiendeler.

Tvangslovutvalget har foreslått en snevrere tvangsdefinisjon ved at det forutsettes overvinning av motstand mot et tiltak, for at det skal regnes som tvang. I tillegg vil det regnes som tvang dersom vesentlig informasjon bevisst holdes skjult for å omgå motstand. Tvangslovutvalget vil «unngå byråkrati» ved å ikke regne «enkle» tiltak som tjenestemottakeren ikke motsetter seg som tvang. Tvangslovutvalget vil begrense reglene for kontroll og overprøving av tvangsvedtak til å gjelde «de mest inngripende tiltakene».

Hvilke tiltak som er mest inngripende, kan være mindre opplagt å fastslå, etter mitt syn. Flere vedtak etter helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9 gjelder tvangstiltak som innebærer fysisk fastholding med en total varighet på noen minutter per år. Dette er tiltak som tjenestemottakerne motsetter seg, og som dermed vil være av de mest inngripende, etter tvangslovutvalgets syn. Det er flere eksempler på at slike tiltak ikke har noen observerbare negative konsekvenser for tjenestemottakeren, utover ubehaget/motstanden under selve gjennomføringen av tiltaket.

Tiltak som nevnt ovenfor, som tjenestemottakeren ikke motsetter seg, kan f.eks. være at tilgangen til mat og drikke er regulert/begrenset, grunnet fare for vesentlig helseskade. Slike tiltak vil oftest gjelde tilnærmet døgnkontinuerlig og ofte med varighet over svært mange år.
Det kan være mange årsaker til at tjenestemottakere ikke viser motstand til slike tiltak, som manglende selvhevdelse og ubalanse i relasjonen mellom den det gjelder og de ansatte. Selv om det ikke vises direkte motstand i slike tilfeller, er det eksempler på at tjenestemottakere uttrykker misnøye og på andre måter viser at de reagerer på slike tiltak. Tvangslovutvalget «hopper bukk» over mer inngående vurderinger av hva som er inngripende tiltak.

Avslutningsvis tar jeg også med at tvangslovutvalget har «kjørt seg fast» når det gjelder manglende samtykkekompetanse/beslutningskompetanse som grunnvilkår. Nødvendighet og behandling-omsorgsmulighet som grunnvilkår, hadde vært verdt å vurdere nærmere. Et slikt utgangspunkt kunne kanskje møtt utfordringene i denne sammenheng, på en mer formålstjenlig måte.

I utgaven 17/2021 prøver tvangsbegrensningsutvalgets leder, professor Østenstad, og utvalgets eneste psykiater Aarre å oppklare spørsmål om forslag til ny tvangslov (1). Jeg er overrasket over hvorledes de omtaler de psykiatriske pasienter det kan være aktuelt å tvangsbehandle.

De skriver om retten til individuell vurdering av samtykkekompetansen: «Tvangslovsutvalet kunne ikkje akseptere at personar med psykiske plagar skal vere utan denne grunnleggjane borgerretten berre fordi dei har fått ein psykiatrisk diagnose».

Slike formuleringer underkommuniserer lidelsene og funksjonssvikten som alvorlig sinnslidelse kan påfører pasientene. Det dreier seg ikke om psykiske plager, men alvorlig hjerneorganiske avvik som kan, ikke nødvendigvis må, medføre kronisk invaliditet. Begrepet «psykiske plager» dekker, etter min oppfatning, plager, ikke alvorlig sykdom. Man kunne komme til å tro at det til nå har vært tvangsbehandling av psykiske plager.

Den andre misforståelsen innlegget kan føre til, er at det er diagnosen som hittil har hjemlet tvangsbehandling. Slik er det ikke. Schizofreni er den vanligste diagnosen for pasienter som tvangsbehandles. Men de aller fleste med denne diagnosen oppfyller ikke kriteriene for tvangsbehandling annet enn i kortere perioder der de er svært syke. Det er den omfattende psykiske funksjonssvikten som er en forutsetning for tvang i psykiatrien, her brukes lovbegrepet «alvorlig sinnslidelse», som ikke er noen diagnose (2), og naturligvis etter en individuell vurdering.

Jeg vet ikke om det er slik at tvangsbegrensingsutvalgets leder og medlemmer ikke har forstått dette, eller om man ønsker å formidle et inntrykk om at tvangsreguleringen i psykiatrien til i dag har vært svært kritikkverdig.

Litteratur

1. Aarre TF, Østenstad BH. Ny tvangslovgjeving - nokre oppklaringar Tidsskr Nor Legeforen 2021;141. doi: 10.4045/tidsskr.21.0756
2. Psykisk helsevernlov med kommentarer. Rundskriv. Oslo:Helsedirektoratet, 2017. https://www.helsedirektoratet.no/rundskriv/psykisk-helsevernloven-med-kommentarer/etablering-og-opphor-av-tvungent-psykisk-helsevern#paragraf-3-3-vilkar-for-vedtak-om-tvungent-psykisk-helsevern Lest 5. 12.2021