Oppmøte i Mammografiprogrammet blant innvandrere og norskfødte kvinner

Sameer Bhargava, Gunhild Mangerud, Solveig Hofvind Om forfatterne
Artikkel

Brystkreft er den vanligste kreftformen blant kvinner og blant de hyppigste årsakene til kreftdød i Norge (1). Mammografiscreening er et sekundærforebyggende helsetiltak, hvor målsettingen er å redusere dødeligheten av brystkreft gjennom å påvise og behandle sykdommen i et tidlig stadium. Europeiske retningslinjer for kvalitetssikring av brystkreftscreening og diagnostikk inkluderer prosessindikatorer som brukes for å vurdere om gjennomføringen av screeningprogrammer er av en slik kvalitet at det potensielt kan gi en dødelighetsreduksjon i målgruppen, og 70 % har vært definert som akseptabelt nivå for indikatoren oppmøte (2).

Mammografiprogrammet administreres av Kreftregisteret på oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet. Gjennom programmet får alle kvinner i Norge i alderen 50–69 år, uavhengig av fødeland, tilbud om mammografiscreening annethvert år. Eventuelle tilleggsundersøkelser, diagnostikk og behandling utføres på ett av landets 16 brystdiagnostiske sentre (17 sentre fra 1.1.2020). Oppmøtet blant de inviterte kvinnene har vært på om lag 75 % siden programmets oppstart i 1996, men har variert fra 62 % i Oslo til 82 % i Sogn og Fjordane (3). Andelen innvandrerkvinner som har møtt i Mammografiprogrammet, har vært betydelig lavere enn andelen norskfødte kvinner (4). Tilsvarende resultater finnes i studier fra andre land om oppmøte til mammografiscreening i urbane versus rurale områder og blant innvandrerkvinner versus ikke-innvandrere (59).

En tredel av befolkningen i Oslo er innvandrere eller norskfødte med innvandrerforeldre, en andel som er dobbelt så høy som landsgjennomsnittet (10). Vi vet ikke om oppmøtet i Mammografiprogrammet blant innvandrere varierer med fylkesområde, eller om den høye innvandrerandelen kan forklare noe av årsaken til det lave oppmøtet i Oslo. Hensikten med denne studien var å utforske oppmøte i Mammografiprogrammet blant innvandrere og norskfødte kvinner i Oslo versus i de andre fylkesområdene i Norge.

Materiale og metode

Datagrunnlag

Vi mottok opplysninger fra Kreftregisteret om invitasjoner og oppmøte i Mammografiprogrammet for alle kvinner i målgruppen for perioden 1996–2015. Opplysninger om fødeland, utdanning og sivilstatus ble hentet fra Statistisk sentralbyrå. Data fra Kreftregisteret ble koblet til data fra Statistisk sentralbyrå på individnivå. Studien hadde tilråding fra Regional komité for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk (2013/795). Tidligere har vi undersøkt oppmøte etter fødeland (4) og sosiodemografiske faktorer (11) samt screeningparametere og tumorkarakteristikk blant kvinner som møter til mammografiscreening (12), ved å bruke samme studiepopulasjon som i denne studien.

Definisjoner

Vi refererer til områdene dekket av de 16 brystdiagnostiske sentrene som «fylkesområder». Hvert brystdiagnostiske senter har et nedslagsfelt som i stor grad følger fylkesgrensene fra før 2020, med unntak av Trøndelag (Nord- og Sør-Trøndelag), Agder (Aust- og Vest-Agder), Troms og Finnmark (Troms og Finnmark), Vestre Viken (Buskerud, Asker og Bærum) og Akershus (Romerike og Follo) (13).

Vi benyttet Statistisk sentralbyrås definisjon av innvandrere: Personer født i utlandet av to utenlandsfødte foreldre og fire utenlandsfødte besteforeldre (14). Videre delte vi innvandrerkvinnene i to grupper basert på fødeland: innvandrere født i Vest-Europa, Nord-Amerika, Australia og New Zealand, og innvandrere født i «øvrige land» (se appendiks 1). Inndelingen vår tilsvarer den mye brukte, men upresise, inndelingen i «vestlige» og «ikke-vestlige» land, og ble valgt ettersom ulike sosiodemografiske faktorer som inntekt, utdanning og yrkesstatus samt pre- og postmigratoriske forhold varierer mellom de nevnte gruppene på gruppenivå. Videre varierer forekomsten av brystkreft geografisk – kvinner i såkalt ikke-vestlige land har lavere forekomst av brystkreft enn andre kvinner, noe som kan tenkes å påvirke kjennskap til brystkreft og oppmøte til screening for innvandrere fra disse landene (15).

Utdanning ble definert som det høyeste utdanningsnivået registrert for hver enkelt kvinne frem til 2015 og kategorisert som grunnskole, videregående skole, høyskole/universitet inntil fire år, høyskole/universitet mer enn fire år eller ingen / ikke oppgitt. Sivilstatus ble kategorisert som gift/partner, enke, skilt eller ugift. Alder ble kategorisert i følgende grupper: < 55 år, 55–59 år, 60–64 år og > 64 år. Oppmøte ble definert som deltakelse i Mammografiprogrammet som følge av utsendt invitasjon og eventuell påminnelse.

Statistiske analyser

Vi utførte deskriptive analyser av oppmøteandelen for innvandrere og norskfødte kvinner bosatt i ulike fylkesområder, og av andelen invitasjoner sendt til innvandrerkvinner av alle utsendte invitasjoner. Logistisk regresjon ble brukt for å analysere oddsen for å møte til screening. Gjentatt oppmøte ble håndtert ved å spesifisere korrelasjonsstrukturen slik at avhengighet mellom kvinner var tillatt. Modell 1 inkluderte fødeland, bosted Oslo / andre fylkesområder og interaksjon mellom disse to variablene. I modell 2 ble det i tillegg justert for alder, utdanning og sivilstatus. Vi brukte STATA/MP 14.1 til alle analysene.

Resultater

I studieperioden sendte Kreftregisteret 513 641 invitasjoner til 106 795 kvinner bosatt i Oslo, og 3 540 050 invitasjoner til 779 184 kvinner i de øvrige fylkesområdene (tabell 1). Andelen innvandrerkvinner var 17 % (18 639/106 795) i Oslo og 7 % (53 568/779 184) i resten av landet.

Tabell 1

Antall kvinner invitert til Mammografiprogrammet, antall invitasjoner og andel invitasjoner sendt til innvandrerkvinner i perioden 1996–2015 i 16 fylkesområder.

Fylkesområde

Inviterte kvinner, n (% av alle inviterte)

Utsendte invitasjoner, n (% av alle invitasjoner)

Andel utsendte invitasjoner til innvandrere fra … (%)

Alle land

Vest-Europa, Nord-Amerika, Australia og New Zealand

«Øvrige land»

Oslo

106 795 (12)

513 641 (13)

15

5

11

Østfold

50 315 (6)

220 079 (5)

7

3

4

Akershus

94 307 (11)

435 686 (11)

8

4

4

Hedmark

35 142 (4)

144 328 (4)

5

2

2

Oppland

35 027 (4)

151 843 (4)

4

2

2

Vestfold

40 591 (5)

157 591 (4)

6

3

3

Telemark

33 650 (4)

158 753 (4)

5

2

3

Agder

49 543 (6)

227 352 (6)

6

3

3

Rogaland

76 332 (9)

373 689 (9)

6

3

3

Hordaland

86 561 (10)

433 111 (11)

4

2

3

Sogn og Fjordane

18 280 (2)

75 223 (2)

4

2

2

Møre og Romsdal

42 805 (5)

173 738 (4)

4

1

2

Trøndelag

73 595 (8)

321 633 (8)

4

2

2

Nordland

43 130 (5)

183 482 (5)

3

2

2

Troms og Finnmark

42 064 (5)

193 110 (5)

5

3

2

Vestre Viken

57 842 (7)

290 432 (7)

8

4

5

Total

885 979 (100,0)

4 053 691 (100,0)

7

3

4

Både innvandrere og norskfødte kvinner hadde lavere oppmøte i Oslo enn i alle andre fylkesområder (tabell 2). Innvandrere, spesielt de som var født i «øvrige land», hadde lavere oppmøte enn norskfødte kvinner i alle fylkesområdene. Blant kvinner bosatt i Oslo var oppmøtet 67 % blant norskfødte kvinner, 61 % blant kvinner fra Vest-Europa, Nord-Amerika, Australia og New Zealand, og 39 % blant kvinner fra «øvrige land». Blant kvinner bosatt utenfor Oslo var oppmøtet 79 % blant norskfødte kvinner, 71 % blant kvinner fra Vest-Europa, Nord-Amerika, Australia og New Zealand, og 50 % blant kvinner fra «øvrige land» (tabell 3).

Tabell 2

Oppmøte (%) blant alle invitasjoner sendt til alle kvinner, norskfødte kvinner og innvandrerkvinner i 16 fylkesområder i Mammografiprogrammet i perioden 1996–2015.

Fylkesområde

Alle kvinner

Norskfødte kvinner

Innvandrere fra …

Alle land

Vest-Europa, Nord-Amerika, Australia og New Zealand

«Øvrige land»

Oslo

64

67

46

61

39

Østfold

74

76

58

70

48

Akershus

76

77

60

71

49

Hedmark

71

71

58

65

49

Oppland

74

74

56

67

45

Vestfold

75

76

59

70

49

Telemark

77

78

59

71

49

Agder

80

81

62

74

52

Rogaland

85

86

62

72

53

Hordaland

82

83

62

74

53

Sogn og Fjordane

83

84

60

68

53

Møre og Romsdal

73

74

53

61

48

Trøndelag

79

79

57

69

49

Nordland

82

82

62

70

53

Troms og Finnmark

81

82

62

71

51

Vestre Viken

76

78

59

71

50

Total

76

78

56

69

47

Tabell 3

Predikert sannsynlighet (%) og 95 %-konfidensintervall (KI) for oppmøte for mulige kombinasjoner av bosted og fødeland. Modell 1 inkluderer bosted og fødeland og interaksjon mellom disse. Modell 2 inkluderer i tillegg alder, utdanning og sivilstatus.

Fødeland

Modell 1

Modell 2

Oslo

Andre fylkesområder

Oslo

Andre fylkesområder

Vest-Europa, Nord-Amerika, Australia og New Zealand

61 (KI 60 til 62)

71 (KI 70 til 71)

62 (KI 62 til 64)

71 (KI 70 til 71)

«Øvrige land»

39 (KI 39 til 40)

50 (KI 50 til 51)

47 (KI 46 til 47)

55 (KI 55 til 56)

Norskfødte

67 (KI 67 til 68)

79 (KI 79 til 79)

69 (KI 69 til 69)

79 (KI 79 til 79)

Justert for alder, utdanning og sivilstatus var predikert sannsynlighet for oppmøte 69 % blant norskfødte kvinner bosatt i Oslo, 62 % blant kvinner fra Vest-Europa, Nord-Amerika, Australia og New Zealand bosatt i Oslo, og 47 % blant kvinner født i «øvrige land» bosatt i Oslo.

Kvinner i aldersgruppen 60–64 år, kvinner med inntil fire års høyere utdanning på høyskole eller universitet og gifte kvinner hadde høyere oppmøte enn andre kvinner (se tabell 4 i appendiks 2).

Diskusjon

Vår studie viste at innvandrere, særlig de fra «øvrige land» (land utenfor Vest-Europa, Nord-Amerika, Australia og New Zealand), hadde lavere oppmøte i Mammografiprogrammet enn norskfødte kvinner i alle fylkesområder i perioden 1996–2015. Oppmøtet var lavere i Oslo enn i andre fylkesområder både for norskfødte kvinner og de to innvandrergruppene.

Funnene er i overensstemmelse med resultater fra tidligere studier fra Mammografiprogrammet (studieperiode 1996–2015) og Livmorhalsprogrammet (studieperiode 2008–12) som også har vist lavere oppmøte blant innvandrerkvinner enn blant norskfødte kvinner (4, 16). Sosiodemografiske faktorer som utdanning og sivilstatus er vist å ha betydning for oppmøte, både for innvandrere og norskfødte kvinner (11). Våre funn støtter studieresultater fra Danmark og Sverige som har vist lavere oppmøte blant kvinner som er ugift eller bor alene og har lang, høyere utdanning eller kun grunnskole (5, 6).

Resultatene fra denne studien har betydning i et folkehelseperspektiv. De viser at innvandrerkvinner, uansett fødeland og bosted, hadde lavt oppmøte til en forebyggende helseundersøkelse som som er anbefalt til kvinner i Norge i alderen 50–69 år uavhengig av fødeland og bosted. Kvinner bosatt  i Oslo hadde lavt oppmøte, uansett fødeland. Dette er relevant ettersom innvandrerandelen er høyere i Oslo enn i andre fylker, og eventuelle negative faktorer relatert til bosted Oslo dermed kan ramme innvandrere i større grad enn norskfødte kvinner.

Grupper av innvandrere er vist å ha høyere forekomst av diabetes, hiv, tuberkulose, fysisk inaktivitet, overvekt og røyking – sykdommer og tilstander hvor forebygging og tidlig deteksjon er viktig (17). Fastlegen spiller en viktig rolle i håndteringen av de nevnte sykdommene og tilstandene, og studier har vist at grupper av innvandrere oppsøker fastlege sjeldnere enn norskfødte personer (18). Studier som denne, sammen med kvalitative studier, kan bidra til økt forståelse av bakenforliggende årsaker til ulikheter i helsesøkende atferd.

Under den pågående covid-19-pandemien har ulikheter i sosiodemografiske forhold, kommunikasjonsutfordringer og tillit til offentlige myndigheter blitt trukket frem som medvirkende årsaker til høyere forekomst og verre utfall av covid-19 blant «ikke-vestlige» innvandrergrupper enn andre (19). Det kan tenkes at de samme faktorene også bidrar til det lave oppmøtet blant innvandrere fra «øvrige land» beskrevet i denne studien.

Vi tror årsakene til variasjoner i oppmøte er ulike og sammensatte. Variasjoner i helsekompetanse og kjennskap til brystkreft og screening kan tenkes å være relevant. Informasjon om forebyggende helsetiltak som er ment for hele befolkningen, bør tilpasses alle, også grupper som har utfordringer med helsekompetanse, inkludert innvandrere og personer uten høyere utdanning, samt personer med lang, høyere utdanning (20). Offentlig statistikk viser at det ikke bare er innvandrerandelen som er større i Oslo enn i andre fylker, men også andelen aleneboende og andelen med lang, høyere utdanning (21, 22). Videre er innvandrere fra «øvrige land» født i land med relativt lavere forekomst av brystkreft (15). Det kan derfor tenkes at tilbudet om mammografiscreening oppleves som mindre relevant for dem enn for andre kvinner. Sammen med økt tilgang til private klinikker i hovedstaden kan de nevnte faktorene tenkes å ha bidratt til lavere oppmøte i Mammografiprogrammet blant kvinner i Oslo enn blant kvinner i andre fylkesområder.

Våre metodiske valg hadde noen begrensninger. Den grove inndelingen av innvandrere i to grupper tok ikke hensyn til de store forskjellene i oppmøte blant innvandrerkvinner fra ulike land (4). Vi har kun data som binder fødeland til oppmøte i perioden 1996–2015, mens de siste års resultater fra Mammografiprogrammet viser en generell økning i oppmøte. Oppdaterte data vil kunne gi oss svar på om økningen gjelder både for innvandrere og norskfødte kvinner. Våre fylkesområder var basert på fylkesinndelingene gjeldende frem til 2020. Vi mener at en tilnærming med dagens fylkesgrenser ikke ville ha hatt vesentlig betydning for resultatene og målsettingen med denne studien. Vår studie begrenses også av at det er faktorer vi ikke hadde tilgang til, som kan tenkes å påvirke oppmøte, for eksempel premigratoriske faktorer, bruk av private klinikker og postmigrasjonsvansker.

Konklusjon

Kvinner bosatt i Oslo hadde lavere oppmøte i Mammografiprogrammet enn kvinner i alle andre fylkesområder, uavhengig av om de var innvandrere eller ikke. Bosted Oslo var mer negativt for oppmøte blant innvandrerkvinner født utenfor Vest-Europa, Nord-Amerika, Australia og New Zealand enn blant andre kvinner.

Forfatterne takker statistikerne Sofie Sebuødegård og Marthe Larsen ved Kreftregisteret for hjelp med statistiske analyser.

Artikkelen er fagfellevurdert.

Anbefalte artikler