Lavere behandlingsmål for LDL-kolesterol bør innføres

Kjetil Retterstøl, John Munkhaugen, Charlotte Björk Ingul, Jostein Grimsmo, Anne Kask, Henrik Schirmer, Anne Grete Semb, Erik Ekker Solberg Om forfatterne
Artikkel

I nye europeiske retningslinjer anbefales et lavere behandlingsmål for LDL-kolesterol enn i de norske retningslinjene. Vi mener flere av de nye behandlingsmålene bør anvendes i Norge.

Illustrasjon: Øivind Hovland

Forståelsen av low density lipoprotein (LDL)-kolesterol i ateroskleroseprosessen er av stor betydning (1). Per mmol/L-reduksjon i LDL-kolesterolet faller relativ risiko for hjerte- og karsykdom med om lag 23 % etter fem års behandling (24). Antall år med lavt LDL-kolesterol er viktig: 1 mmol/L lavere LDL-kolesterol i 12 år er assosiert med 30 % lavere risiko for hjerte- og karsykdom, og i løpet av 52 år er risikoen halvert (5). Risikoen reduseres således proporsjonalt med redusert LDL-kolesterol, og langtidsbehandling gir større effekt enn korttidsbehandling.

Sekundærforebygging

Norske retningslinjer anbefaler at pasienter med kjent aterosklerotisk hjerte- og karsykdom tilbys statinbehandling med LDL-kolesterolmål < 1,8 mmol/L (6). I de nye europeiske retningslinjene er LDL-kolesterolmålet senket til < 1,4 mmol/L (tabell 1). Ved en ny hjerte- og karhendelse mindre enn to år etter den første hendelsen kan LDL-kolesterol < 1,0 mmol/L vurderes. Evidensen for nytte og effekt av en verdi < 1,4 mmol/L er klassifisert som nivå A, det høyeste nivået, som innebærer at dokumentasjonen er underbygd av flere randomiserte kliniske studier (1, 5, 7). Evidensgraden bak verdien < 1,0 mmol/L er ikke like bra, nivå B (1, 8, 9).

Tabell 1

Behandlingsmål for LDL-kolesterol i de nye europeiske retningslinjene (ESC/EAS) (1) og i de nasjonale retningslinjene (6)

Risiko

Risikokategori

LDL-verdi (mmol/L) lavere enn

ESC/EAS

Norske

Meget høy

Sekundærforebygging etter ny hendelse under to år etter den forrige

1,0

1,8

Sekundærforebygging ved kjent aterosklerotisk hjerte- og karsykdom. Primærforebygging ved meget høy risiko1

1,42

1,8

Høy

Primærforebygging for personer med høy risiko3

1,82

2,5

Moderat

Primærforebygging for personer med moderat risiko4

2,6

2,5

Lav

Primærforebygging hos personer med lav risiko5

3

3,06

1Ved diabetes med endeorganskade eller samtidig tilstedeværelse av tre vesentlige risikofaktorer eller ved diabetes type 1 med varighet over 20 år, ved alvorlig kronisk nyresykdom med eGFR < 30 mL/min/1,73 m2, ved familiær hyperkolesterolemi med tillegg av minst én vesentlig risikofaktor, ved en beregnet skårrisiko > 10 % for tiårsrisiko for dødelig kardiovaskulær sykdom.

2I tillegg bør LDL-kolesterolnivået reduseres med minst 50 % fra utgangsverdien.

3Betydelig økt nivå av én enkeltrisikofaktor som totalkolesterol > 8 mmol/L eller LDL-kolesterol > 4,9 mmol/L, systolisk blodtrykk ≥ 180 mm Hg, diastolisk blodtrykk ≥ 110 mm Hg, eller familiær hyperkolesterolemi uten andre vesentlige risikofaktorer, moderat kronisk nyresykdom (eGFR 30–59 mL/min/1,73 m2) og ved skårrisiko ≥ 5 % og < 10 %.

4Diabetes med varighet < 10 år, uten andre risikofaktorer og alder < 35 år ved type 1 og < 50 år ved type 2, skårrisiko ≥ 1 % og < 5 %.

5SCORE-risiko < 1 %. Vesentlige risikofaktorer er: sosial isolasjon, fedme, manglende fysisk aktivitet, psykososialt stress, tidlig hjerte- og karsykdom i familien (menn: < 55 år og kvinner: < 60år), kronisk inflammatorisk sykdom, alvorlig psykiatrisk lidelse, hivinfeksjon, atrieflimmer, venstre ventrikkel- hypertrofi, kronisk nyresykdom, obstruktivt søvnapnésyndrom, ikke-alkoholisk fettlever.

6Eller 30–40 % reduksjon fra utgangsverdien.

Primærforebygging

Norske retningslinjer anfører at personer uten hjerte- og karsykdom som har indikasjon for behandling med statiner, vil få betydelig redusert risiko ved å senke LDL-kolesterolet med 30–40 % eller < 3,0 mmol/L (6). Ved familiære hyperlipidemier og diabetes anbefales LDL-kolesterolmål < 2,5 mmol/L, redusert til < 1,8 mmol/L ved familiær hyperkolesterolemi der behandling først startes etter 40 års alder.

I de europeiske retningslinjene (1) legges en svak føring (may be considered) for LDL-kolesterolnivået i primærforbygging hos pasienter med lav risiko (tabell 1), og et mål på < 3,0 mmol/L kan vurderes. Ved moderat risiko kan LDL-kolesterolmålet < 2,6 mmol/L vurderes. Moderat risiko omfatter blant annet pasienter med diabetes type 1 under 35 år eller diabetes type 2 under 50 år samt ved diabetesvarighet kortere enn ti år og fravær av andre risikofaktorer. Ved primærforebygging ved høy og meget høy risiko anbefaler de europeiske retningslinjene et LDL-kolesterolmål lavere enn henholdsvis 1,8 mmol/L og 1,4 mmol/L i tillegg til at LDL-kolesterolnivået bør reduseres med minst 50 % fra utgangsverdien.

Vi støtter LDL-kolesterolmålet < 1,4 mmol/L og < 1,8 mmol/L ved primærforebygging for pasienter med henholdsvis meget høy og høy risiko

I begge retningslinjene er prinsippet å gradere behandlingsmålet etter den totale kardiovaskulære risikoen. Jo høyere risiko, desto lavere behandlingsmål. I Norge anbefaler vi NORRISK 2-kalkulatoren (10) i stedet for europeiske risikokalkulatorer. Selv om totalkolesterolverdien benyttes når man taster inn i kalkulatoren, defineres behandlingsmålet ved LDL-kolesterol, både i de norske og europeiske retningslinjene. Ved primærforebygging av familiær hyperkolesterolemi angir de norske retningslinjene et LDL-kolesterolmål på < 2,5 mmol/L, i motsetning til < 1,4–1,8 mmol/L i de europeiske retningslinjene.

Det mangler studier der man sammenligner de ulike behandlingsmålene opp mot kliniske endepunkter i primærforebygging. De lave LDL-kolesterolmålene anbefalt i primærforebygging er derfor ekstrapolert fra studier rundt sekundærforebygging (9, 11), med støtte av andre typer studier (5, 7, 12, 13).

Kan målene oppnås?

For å svare på om LDL-kolesterolmålene kan oppnås i klinisk praksis, må vi først diskutere hvilke faktorer som påvirker LDL-kolesterolkontroll. Allerede etter tre dager påvirker kostendring LDL-kolesterolet (14), og de første to døgnene etter et hjerteinfarkt kan nivået falle med mer enn 30 %. Tiltak bør derfor ikke baseres på én enkelt LDL-kolesterolmåling.

Vedvarende mangel på måloppnåelse skyldes gjerne for lav dose statin og/eller lav medikamentetterlevelse (15), men også genetiske forhold kan spille inn. Frykt for bivirkninger fører til at noen slutter, men subjektive bivirkninger er nesten like vanlig i placebogruppen som i statingruppen (16). Ved bivirkninger kan statindosen forsøksvis halveres. Da øker LDL-kolesterolet kun med 6–8 %, men tillegg av ezetimib vil mer enn kompensere for dette, slik at LDL-kolesterolverdien ender opp 11–15 % lavere enn den var før statindosen ble halvert (17).

I en norsk undersøkelse blant kroniske koronarpasienter beregnet man at median LDL-kolesterolverdi kunne ha vært < 1,4 mmol/L ved høy medikamentetterlevelse og optimal statinbehandling pluss ezetimib 10 mg (18), og hverken inflammatorisk leddsykdom, systemisk inflammasjon eller antirevmatisk medikasjon var til hinder for å senke LDL-kolesterol til < 1,8 mmol/L eller < 2,5 mmol/L (19). Dette betyr at de fleste pasienter kan nå et LDL-kolesterolmål < 1,8 mmol/L og at det for mange også kan være realistisk å komme under 1,4 mmol/L, selv uten bruk av patentbeskyttede medisiner som proprotein konvertase subtilisin/kexin type 9-hemmere (PCSK9-hemmere). For dem med særlig høye verdier er det umulig å nå LDL-kolesterol < 1,4 mmol/L uten bruk av PCSK9-hemmere, men i Norge har et smalt refusjonskriterium for dette medikamentet (20) foreløpig begrenset bruken.

Konklusjon

Vi støtter at de nye lave behandlingsmålene i sekundærprevensjon tas i bruk i Norge (21, 22). Vi støtter også LDL-kolesterolmålet < 1,4 mmol/L og < 1,8 mmol/L ved primærforebygging for pasienter med henholdsvis meget høy og høy risiko, men med forbehold om større grad av individuell tilpassing enn det som nå er angitt i de europeiske retningslinjene for forebygging av hjerte- og karsykdom.

Forfatterne utgjør Arbeidsgruppen for preventiv kardiologi i Norsk Cardiologisk Selskap.

Anbefalte artikler