Neonatalt abstinenssyndrom blant nyfødte barn av mødre i legemiddelassistert rehabilitering

Maria Andenes*, Eva Sævold*, Silja Torvik Griffiths, Eivind Sirnes Om forfatterne
Artikkel

En økende andel opiatavhengige i Norge behandles i dag i legemiddelassistert rehabilitering med substitusjon med metadon eller buprenorfin (1). Årlig fødes 30–60 barn av kvinner som har fått slik behandling under graviditet (2). Substitusjonsbehandling har vist seg å redusere forbruk av opioider, redusere dødelighet og forbedre livskvalitet (3). Utvikling av neonatalt abstinenssyndrom hos den nyfødte er på kort sikt den mest åpenbare negative konsekvensen av legemiddelassistert rehabilitering under graviditet. I en norsk studie av barn eksponert for metadon eller buprenorfin utviklet henholdsvis 58 % og 67 % behandlingstrengende neonatalt abstinenssyndrom (4). Helsedirektoratet ferdigstilte i 2011 Nasjonal retningslinje for gravide i legemiddelassistert rehabilitering (LAR) og oppfølging av familiene frem til barnet når skolealder, med anbefalinger for overvåking, behandling og oppfølging av den nyfødte (2, s. 81–97). Pasientgruppen er liten, og erfaringen med å håndtere problemstillingen er begrenset. Formålet med vår studie var å kartlegge i hvilken grad anbefalinger i retningslinjen følges, og å peke på eventuelle forskjeller som utgangspunkt for et styrket behandlingstilbud.

Materiale og metode

I januar 2019 ble det innhentet kontaktinformasjon til samtlige fødeavdelinger i Norge (5). Jordmorstyrte fødestuer ble utelatt. Alle avdelinger ble spurt om hvorvidt avdelingen tok imot fødende kvinner i legemiddelassistert rehabilitering, alternativt hvor pasientgruppen ble henvist. Samtlige 42 fødeavdelinger svarte. 14 sykehus (7 sykehus i Helse Sør-Øst, 3 i Helse Vest, 2 i Helse Nord og 2 i Helse Midt-Norge) behandlet pasientgruppen selv, og kontaktperson på nyfødtavdelingen ved disse sykehusene mottok et spørreskjema (se appendiks). Spørreskjemaet omhandlet årlig antall nyfødte med risiko for abstinensutvikling, observasjonsrutiner inkludert bruk av skåringsskjema, ikke-medikamentelle tiltak og rutiner for medikamentell behandling inkludert medikamentvalg og nedtrappingsregime. 13 av 14 sykehus besvarte undersøkelsen, via åtte overleger og fem spesialsykepleiere.

Data ble innhentet i perioden januar–oktober 2019. Alle innhentede opplysninger er basert på avdelingenes rapporterte retningslinjer. Studien inneholder ingen person- eller pasientrelaterte opplysninger, og sykehusnavn er anonymisert. Godkjenning fra Regionale komiteer for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk (REK) eller personvernombud var derfor ikke nødvendig.

Resultater

Hovedresultatene fra studien er presentert i tabell 1 og 2. Alle sykehusene brukte et standardisert skåringsskjema (Finnegan- (6) eller modifisert Lipsitz-skjema (7)) for å vurdere tegn til abstinens, men variasjonen i hyppighet av skåring og minimumstid for observasjon var stor. Alle oppga at medikamentell behandling ble iverksatt ved tre skåringer på rad med skår ≥ 8, to skåringer på rad med skår ≥ 12 eller én skåring med skår ≥ 17. Ett av sykehusene skilte seg ut ved å vektlegge kliniske kriterier som ernæringssituasjon og effekt av ikke-medikamentelle tiltak i tillegg til abstinensskår. Morfinmikstur var førstevalg ved alle sykehus ved behov for medikamentell behandling. Fire sykehus oppga at det kun ble brukt morfin, og de resterende supplerte med klorpromazin, klonidin eller fenobarbital ved behov. Det var klare forskjeller når det gjaldt nedtrappingskriterier og tidsintervaller for dosereduksjon (tabell 2). Mens 10 % reduksjon av startdose hver tredje dag var tilnærmingen ved syv av tolv sykehus (manglende svar fra ett sykehus), reduserte de resterende fem hyppigere eller med større doseendringer og seponerte dermed morfinbehandlingen raskere, forutsatt at det ikke oppstod økende abstinenstegn underveis. Ikke-medikamentelle tiltak som skjerming med begrensede stimuli ble benyttet ved alle sykehusene. Noen anga også bruk av kenguru-teknikk og reiring, hyppig amming, tilførsel av ekstra kalorier og begrensning av mengden helsepersonell som håndterte barnet. Alle sykehus svarte at mødre i legemiddelassistert rehabilitering ble oppfordret til å amme, med mindre det forelå kontraindikasjoner.

Tabell 1

Svar på spørsmål om antall barn årlig og observasjonsrutiner inkludert bruk av skåringsskjema fra spørreskjema besvart av 13 av totalt 14 sykehusavdelinger som behandlet nyfødte barn av mødre i legemiddelassistert rehabilitering i Norge i 2019.

Antall nyfødte per år med risiko for neonatalt abstinenssyndrom

Antall nyfødte per år med neonatalt abstinenssyndrom

Observasjonstid i døgn for utvikling av abstinenssymptomer

Skåringsskjema og antall skåringer per døgn

Skårers profesjon

Sykehus 1

5–10

5–7

5–7

Finnegan, 6–8

Sykepleier

Sykehus 2

4–6

1–3

> 3

Finnegan, > 3

Sykepleier, helsefagarbeider

Sykehus 3

6–8

6–8

> 6–7

Finnegan, > 6

Sykepleier

Sykehus 4

2–3

0–3

3–7

Finnegan, > 8

Sykepleier

Sykehus 5

3–5

2–3

> 7

Finnegan, 3–4

Sykepleier

Sykehus 6

4–6

2–3

> 7

Finnegan, 8

Sykepleier

Sykehus 7

0–2

0–1

10

Lipsitz Score Tool, modifisert, 3

Sykepleier

Sykehus 8

1–3

1–2

7–10

Finnegan, > 6

Sykepleier, lege

Sykehus 9

< 1

< 1

7

Finnegan, 6–8

Sykepleier

Sykehus 10

Ikke oppgitt

Ikke oppgitt

7

Finnegan, > 6

Sykepleier

Sykehus 11

0–3

Ikke oppgitt

> 7

Finnegan, 6–8

Sykepleier

Sykehus 12

2–4

Ikke oppgitt

> 7

Finnegan, 2

Sykepleier, lege

Sykehus 13

0–1

Ikke oppgitt

> 7

Finnegan, 3–5

Sykepleier

Sykehus 14

Ikke besvart

-

-

-

-

Tabell 2

Svar på spørsmål om rutiner for nedtrapping av medikamentell behandling ved neonatalt abstinenssyndrom fra spørreskjema besvart av 13 av totalt 14 sykehusavdelinger som behandlet nyfødte barn av mødre i legemiddelassistert rehabilitering i Norge i 2019.

Oppstart nedtrapping

Dosereduksjon og hyppighet

Observasjonstid i døgn etter avsluttet medikamentell behandling

Sykehus 1

Stabil skår < 8 i 2–4 døgn

10 %, hvert 3. døgn

Minimum 3

Sykehus 2

Ikke oppgitt

10 %, hvert 3. døgn

Individuell vurdering

Sykehus 3

Når barnet kan roes fysisk

10–20 %, daglig

3–4

Sykehus 4

Stabil skår < 8 i 2 døgn

Ikke oppgitt

Minimum 2

Sykehus 5

Stabil skår i 2 døgn

10 %, hvert 3. døgn

1–2, individuell vurdering

Sykehus 6

Stabil lav skår i 2 døgn

10 %, hvert 1.–3. døgn

2–4

Sykehus 7

Stabil skår < 8 i 2 døgn

10 %, hvert 2. døgn

1–2

Sykehus 8

Stabil skår i 2 døgn

10 %, hvert 2.–3. døgn

2–3

Sykehus 9

Stabil skår < 8 i 2 døgn

10 %, hvert 3. døgn

Individuell vurdering

Sykehus 10

Stabil skår < 8 i 2 døgn

10 %, hvert 3. døgn

Individuell vurdering

Sykehus 11

Stabil skår < 8 i 2 døgn

10 %, hvert 3. døgn

1–3, individuell vurdering

Sykehus 12

Ikke oppgitt

Maksimalt 10 %, daglig

1–2

Sykehus 13

Stabil skår i 2 døgn

10 %, hvert 3. døgn

Opptil 7, individuell vurdering

Sykehus 14

Ikke besvart

-

-

Diskusjon

I tråd med nasjonal retningslinje fødte alle kvinner i legemiddelassistert rehabilitering på fødeavdeling ved sykehus med tilhørende nyfødtavdeling (2). Sentralisering av kompetanse, ved at kun et fåtall sykehus i hver helseregion behandler disse kvinnene, var derimot ikke praktisert som anbefalt (2).

All skåring av abstinenstegn ble utført av helsepersonell, men av ulike profesjoner, noe som kan ha bidratt til forskjeller i skåringen. Vi fant store ulikheter i hyppighet av skåring og observasjonstid. Man kan spørre seg hvorvidt abstinens noen steder kan oppstå etter avsluttet observasjonstid eller mellom lange observasjonsintervaller. Andre steder kan liggetiden være unødvendig lang for de barna som aldri opplever abstinenssymptomer.

Morfin som førstevalg ved medikamentell behandling, kriterier for behandlingsstart og gradvis dosereduksjon ved avtakende abstinenstegn var i tråd med retningslinjens anbefalinger (2, s. 88). En markant forskjell mellom sykehusene var nedtrappingsregimet for morfin samt bruken av tilleggsmedikasjon. Balansegangen mellom raskest mulig nedtrapping for å unngå overbehandling og samtidig sikre god symptomlindring, synes å være vanskelig. Klorpromazin er i retningslinjen anbefalt som tilleggsbehandling ved utilstrekkelig effekt av morfin (2, s. 81). Fenobarbital og klonidin ble også rapportert brukt i vår kartlegging. Flere nyere internasjonale studier antyder at langtidsvirkende opioider i form av metadon eller buprenorfin kan ha fordeler sammenlignet med morfin (8, 9), men generelt er kunnskapsgrunnlaget, både for valg av opioid og adjuvant medikamentell behandling, fortsatt svært begrenset (8, 10).

Ikke-medikamentell behandling er nevnt i retningslinjen, men uten konkrete anbefalinger (2, s. 87). Samtlige sykehus rapporterte bruk av ikke-medikamentelle tiltak for å roe barn med abstinenssymptomer, noe som ser ut til å kunne redusere behovet for medikamentell behandling, selv om forskning på området er begrenset (11).

En viktig styrke ved studien er at 13 av 14 aktuelle sykehusavdelinger svarte på undersøkelsen, noe som gir grunnlag for å uttale seg om behandlingen av pasientgruppen på nasjonalt nivå. Bruk av spørreskjema fanger imidlertid kun opp etterspurte data. Nyanser og individuelle vurderinger vil ikke alltid komme fram, og det kan forekomme hukommelsesbias. Det kan derfor være forskjeller mellom rapportert praksis og faktisk praksis ved de ulike avdelingene. Vi antar likevel at svarene i stor grad representerer avdelingenes rutiner.

Konklusjon

Hovedtrekkene i behandlingen var lik over hele landet, og i tråd med retningslinjen, men både observasjonstid, skåringsintervaller, nedtrappingsregime og bruk av tilleggsmedikasjon varierte mellom sykehusene, og utgjør – sammen med manglende sentralisering – et forbedringspotensial i behandlingen av nyfødte barn av mødre i legemiddelassistert rehabilitering i Norge.

Artikkelen er fagfellevurdert.

Anbefalte artikler