()

    sporsmal_grey_rgb
    Abstract
    BAKGRUNN

    BAKGRUNN

    De siste årene har bruk av legemiddelassistert rehabilitering (LAR) under graviditet skapt mye debatt i aktuelle fagmiljøer. En hyppig forekommende konsekvens av slik behandling er neonatalt abstinenssyndrom hos det nyfødte barnet. Formålet med studien var å undersøke om oppfølgingen av de nyfødte barna ble gjort i tråd med nasjonale anbefalinger.

    MATERIALE OG METODE

    MATERIALE OG METODE

    Alle fødeavdelinger i Norge ble spurt om de behandlet nyfødte barn av mødre i legemiddelassistert rehabilitering. 14 av 42 fødeavdelinger behandlet pasientgruppen i samarbeid med nyfødtavdeling, mens 28 avdelinger henviste pasientene videre. 13 av de 14 behandlende avdelingene besvarte et spørreskjema der vi kartla hvordan de nyfødte barna ble ivaretatt.

    RESULTATER

    RESULTATER

    Ingen sykehus behandlet flere enn ti nyfødte med risiko for neonatalt abstinenssyndrom årlig. Alle nyfødtavdelinger brukte et standardisert skåringsskjema for vurdering av abstinensutvikling. Ved behov for medikamentell behandling var morfin førstevalget hos samtlige. Alle brukte ikke-medikamentelle tiltak. Observasjonstid, rutiner for nedtrapping av medikamentell behandling og bruk av tilleggsmedikasjon varierte betydelig mellom avdelingene.

    FORTOLKNING

    FORTOLKNING

    Sentrale punkter i håndtering av nyfødte barn av mødre i legemiddelassistert rehabilitering ble praktisert likt og i tråd med nasjonale anbefalinger. Samtidig avdekket vi ulikheter mellom sykehusene som til sammen utgjør et forbedringspotensial i behandlingen av en sårbar pasientgruppe.

    Abstract

    BACKGROUND

    In recent years, the use of opioid maintenance treatment (OMT) during pregnancy has been a topic of much debate among clinicians. A frequent consequence of such therapy is neonatal abstinence syndrome in the newborn infant. This study aimed to investigate whether follow-up of these neonates was in line with national recommendations.

    MATERIAL AND METHOD

    All maternity units in Norway were asked whether they treated neonates born to mothers in opioid maintenance treatment (OMT). 14 out of 42 maternity units treated these patients in collaboration with neonatal units, while 28 units referred the patients onward. Altogether 13 of the 14 treatment units answered a questionnaire on the nature of the care received by neonates.

    RESULTS

    None of the hospitals treated more than ten neonates at risk of neonatal abstinence syndrome each year. All neonatal units used a standardised scoring form to assess the development of abstinence. When there was a need for pharmacological treatment, morphine was the first-line choice for all the units. All of them used non-pharmacological interventions. Observation time, procedures for dose reduction of pharmacological treatment and use of supplementary medication varied considerably between the units.

    INTERPRETATION

    Key aspects of the management of neonates born to mothers in opioid maintenance treatment (OMT) were practised in the same manner and in line with national recommendations. However, our study revealed differences between the hospitals, which overall represent a potential for improvement in the treatment of a vulnerable patient group.

    Main findings

    Hovedfunn

    Hovedtrekkene i behandlingen av nyfødte med risiko for å utvikle neonatalt abstinenssyndrom var like på landsbasis.

    Førstevalg av medikamentell behandling var morfin ved alle sykehus, mens rutiner for nedtrapping og bruk av tilleggsmedikasjon varierte.

    Behandlingen var ikke sentralisert slik det er anbefalt i nasjonal retningslinje.

    Artikkel
    Innledning

    En økende andel opiatavhengige i Norge behandles i dag i legemiddelassistert rehabilitering med substitusjon med metadon eller buprenorfin (1). Årlig fødes 30–60 barn av kvinner som har fått slik behandling under graviditet (2). Substitusjonsbehandling har vist seg å redusere forbruk av opioider, redusere dødelighet og forbedre livskvalitet (3). Utvikling av neonatalt abstinenssyndrom hos den nyfødte er på kort sikt den mest åpenbare negative konsekvensen av legemiddelassistert rehabilitering under graviditet. I en norsk studie av barn eksponert for metadon eller buprenorfin utviklet henholdsvis 58 % og 67 % behandlingstrengende neonatalt abstinenssyndrom (4). Helsedirektoratet ferdigstilte i 2011 Nasjonal retningslinje for gravide i legemiddelassistert rehabilitering (LAR) og oppfølging av familiene frem til barnet når skolealder, med anbefalinger for overvåking, behandling og oppfølging av den nyfødte ((2), s. 81–97). Pasientgruppen er liten, og erfaringen med å håndtere problemstillingen er begrenset. Formålet med vår studie var å kartlegge i hvilken grad anbefalinger i retningslinjen følges, og å peke på eventuelle forskjeller som utgangspunkt for et styrket behandlingstilbud.

    Materiale og metode

    Materiale og metode

    I januar 2019 ble det innhentet kontaktinformasjon til samtlige fødeavdelinger i Norge (5). Jordmorstyrte fødestuer ble utelatt. Alle avdelinger ble spurt om hvorvidt avdelingen tok imot fødende kvinner i legemiddelassistert rehabilitering, alternativt hvor pasientgruppen ble henvist. Samtlige 42 fødeavdelinger svarte. 14 sykehus (7 sykehus i Helse Sør-Øst, 3 i Helse Vest, 2 i Helse Nord og 2 i Helse Midt-Norge) behandlet pasientgruppen selv, og kontaktperson på nyfødtavdelingen ved disse sykehusene mottok et spørreskjema (se appendiks). Spørreskjemaet omhandlet årlig antall nyfødte med risiko for abstinensutvikling, observasjonsrutiner inkludert bruk av skåringsskjema, ikke-medikamentelle tiltak og rutiner for medikamentell behandling inkludert medikamentvalg og nedtrappingsregime. 13 av 14 sykehus besvarte undersøkelsen, via åtte overleger og fem spesialsykepleiere.

    Data ble innhentet i perioden januar–oktober 2019. Alle innhentede opplysninger er basert på avdelingenes rapporterte retningslinjer. Studien inneholder ingen person- eller pasientrelaterte opplysninger, og sykehusnavn er anonymisert. Godkjenning fra Regionale komiteer for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk (REK) eller personvernombud var derfor ikke nødvendig.

    Resultater

    Resultater

    Hovedresultatene fra studien er presentert i tabell 1 og 2. Alle sykehusene brukte et standardisert skåringsskjema (Finnegan- (6) eller modifisert Lipsitz-skjema (7)) for å vurdere tegn til abstinens, men variasjonen i hyppighet av skåring og minimumstid for observasjon var stor. Alle oppga at medikamentell behandling ble iverksatt ved tre skåringer på rad med skår ≥ 8, to skåringer på rad med skår ≥ 12 eller én skåring med skår ≥ 17. Ett av sykehusene skilte seg ut ved å vektlegge kliniske kriterier som ernæringssituasjon og effekt av ikke-medikamentelle tiltak i tillegg til abstinensskår. Morfinmikstur var førstevalg ved alle sykehus ved behov for medikamentell behandling. Fire sykehus oppga at det kun ble brukt morfin, og de resterende supplerte med klorpromazin, klonidin eller fenobarbital ved behov. Det var klare forskjeller når det gjaldt nedtrappingskriterier og tidsintervaller for dosereduksjon (tabell 2). Mens 10 % reduksjon av startdose hver tredje dag var tilnærmingen ved syv av tolv sykehus (manglende svar fra ett sykehus), reduserte de resterende fem hyppigere eller med større doseendringer og seponerte dermed morfinbehandlingen raskere, forutsatt at det ikke oppstod økende abstinenstegn underveis. Ikke-medikamentelle tiltak som skjerming med begrensede stimuli ble benyttet ved alle sykehusene. Noen anga også bruk av kenguru-teknikk og reiring, hyppig amming, tilførsel av ekstra kalorier og begrensning av mengden helsepersonell som håndterte barnet. Alle sykehus svarte at mødre i legemiddelassistert rehabilitering ble oppfordret til å amme, med mindre det forelå kontraindikasjoner.

    Tabell 1

    Svar på spørsmål om antall barn årlig og observasjonsrutiner inkludert bruk av skåringsskjema fra spørreskjema besvart av 13 av totalt 14 sykehusavdelinger som behandlet nyfødte barn av mødre i legemiddelassistert rehabilitering i Norge i 2019.

    Antall nyfødte per år med risiko for neonatalt abstinenssyndrom

    Antall nyfødte per år med neonatalt abstinenssyndrom

    Observasjonstid i døgn for utvikling av abstinenssymptomer

    Skåringsskjema og antall skåringer per døgn

    Skårers profesjon

    Sykehus 1

    5–10

    5–7

    5–7

    Finnegan, 6–8

    Sykepleier

    Sykehus 2

    4–6

    1–3

    > 3

    Finnegan, > 3

    Sykepleier, helsefagarbeider

    Sykehus 3

    6–8

    6–8

    > 6–7

    Finnegan, > 6

    Sykepleier

    Sykehus 4

    2–3

    0–3

    3–7

    Finnegan, > 8

    Sykepleier

    Sykehus 5

    3–5

    2–3

    > 7

    Finnegan, 3–4

    Sykepleier

    Sykehus 6

    4–6

    2–3

    > 7

    Finnegan, 8

    Sykepleier

    Sykehus 7

    0–2

    0–1

    10

    Lipsitz Score Tool, modifisert, 3

    Sykepleier

    Sykehus 8

    1–3

    1–2

    7–10

    Finnegan, > 6

    Sykepleier, lege

    Sykehus 9

    < 1

    < 1

    7

    Finnegan, 6–8

    Sykepleier

    Sykehus 10

    Ikke oppgitt

    Ikke oppgitt

    7

    Finnegan, > 6

    Sykepleier

    Sykehus 11

    0–3

    Ikke oppgitt

    > 7

    Finnegan, 6–8

    Sykepleier

    Sykehus 12

    2–4

    Ikke oppgitt

    > 7

    Finnegan, 2

    Sykepleier, lege

    Sykehus 13

    0–1

    Ikke oppgitt

    > 7

    Finnegan, 3–5

    Sykepleier

    Sykehus 14

    Ikke besvart

    -

    -

    -

    -

    Tabell 2

    Svar på spørsmål om rutiner for nedtrapping av medikamentell behandling ved neonatalt abstinenssyndrom fra spørreskjema besvart av 13 av totalt 14 sykehusavdelinger som behandlet nyfødte barn av mødre i legemiddelassistert rehabilitering i Norge i 2019.

    Oppstart nedtrapping

    Dosereduksjon og hyppighet

    Observasjonstid i døgn etter avsluttet medikamentell behandling

    Sykehus 1

    Stabil skår < 8 i 2–4 døgn

    10 %, hvert 3. døgn

    Minimum 3

    Sykehus 2

    Ikke oppgitt

    10 %, hvert 3. døgn

    Individuell vurdering

    Sykehus 3

    Når barnet kan roes fysisk

    10–20 %, daglig

    3–4

    Sykehus 4

    Stabil skår < 8 i 2 døgn

    Ikke oppgitt

    Minimum 2

    Sykehus 5

    Stabil skår i 2 døgn

    10 %, hvert 3. døgn

    1–2, individuell vurdering

    Sykehus 6

    Stabil lav skår i 2 døgn

    10 %, hvert 1.–3. døgn

    2–4

    Sykehus 7

    Stabil skår < 8 i 2 døgn

    10 %, hvert 2. døgn

    1–2

    Sykehus 8

    Stabil skår i 2 døgn

    10 %, hvert 2.–3. døgn

    2–3

    Sykehus 9

    Stabil skår < 8 i 2 døgn

    10 %, hvert 3. døgn

    Individuell vurdering

    Sykehus 10

    Stabil skår < 8 i 2 døgn

    10 %, hvert 3. døgn

    Individuell vurdering

    Sykehus 11

    Stabil skår < 8 i 2 døgn

    10 %, hvert 3. døgn

    1–3, individuell vurdering

    Sykehus 12

    Ikke oppgitt

    Maksimalt 10 %, daglig

    1–2

    Sykehus 13

    Stabil skår i 2 døgn

    10 %, hvert 3. døgn

    Opptil 7, individuell vurdering

    Sykehus 14

    Ikke besvart

    -

    -

    Diskusjon

    Diskusjon

    I tråd med nasjonal retningslinje fødte alle kvinner i legemiddelassistert rehabilitering på fødeavdeling ved sykehus med tilhørende nyfødtavdeling (2). Sentralisering av kompetanse, ved at kun et fåtall sykehus i hver helseregion behandler disse kvinnene, var derimot ikke praktisert som anbefalt (2).

    All skåring av abstinenstegn ble utført av helsepersonell, men av ulike profesjoner, noe som kan ha bidratt til forskjeller i skåringen. Vi fant store ulikheter i hyppighet av skåring og observasjonstid. Man kan spørre seg hvorvidt abstinens noen steder kan oppstå etter avsluttet observasjonstid eller mellom lange observasjonsintervaller. Andre steder kan liggetiden være unødvendig lang for de barna som aldri opplever abstinenssymptomer.

    Morfin som førstevalg ved medikamentell behandling, kriterier for behandlingsstart og gradvis dosereduksjon ved avtakende abstinenstegn var i tråd med retningslinjens anbefalinger (2), s. 88). En markant forskjell mellom sykehusene var nedtrappingsregimet for morfin samt bruken av tilleggsmedikasjon. Balansegangen mellom raskest mulig nedtrapping for å unngå overbehandling og samtidig sikre god symptomlindring, synes å være vanskelig. Klorpromazin er i retningslinjen anbefalt som tilleggsbehandling ved utilstrekkelig effekt av morfin ((2), s. 81). Fenobarbital og klonidin ble også rapportert brukt i vår kartlegging. Flere nyere internasjonale studier antyder at langtidsvirkende opioider i form av metadon eller buprenorfin kan ha fordeler sammenlignet med morfin ((8, 9), men generelt er kunnskapsgrunnlaget, både for valg av opioid og adjuvant medikamentell behandling, fortsatt svært begrenset (8, 10).

    Ikke-medikamentell behandling er nevnt i retningslinjen, men uten konkrete anbefalinger (2), s. 87). Samtlige sykehus rapporterte bruk av ikke-medikamentelle tiltak for å roe barn med abstinenssymptomer, noe som ser ut til å kunne redusere behovet for medikamentell behandling, selv om forskning på området er begrenset ((11).

    En viktig styrke ved studien er at 13 av 14 aktuelle sykehusavdelinger svarte på undersøkelsen, noe som gir grunnlag for å uttale seg om behandlingen av pasientgruppen på nasjonalt nivå. Bruk av spørreskjema fanger imidlertid kun opp etterspurte data. Nyanser og individuelle vurderinger vil ikke alltid komme fram, og det kan forekomme hukommelsesbias. Det kan derfor være forskjeller mellom rapportert praksis og faktisk praksis ved de ulike avdelingene. Vi antar likevel at svarene i stor grad representerer avdelingenes rutiner.

    Konklusjon

    Konklusjon

    Hovedtrekkene i behandlingen var lik over hele landet, og i tråd med retningslinjen, men både observasjonstid, skåringsintervaller, nedtrappingsregime og bruk av tilleggsmedikasjon varierte mellom sykehusene, og utgjør – sammen med manglende sentralisering – et forbedringspotensial i behandlingen av nyfødte barn av mødre i legemiddelassistert rehabilitering i Norge.

    Artikkelen er fagfellevurdert.

    PDF
    Skriv ut
    Kommenter artikkel

    Anbefalte artikler

    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media