Rutinemessig urindyrkning hos gravide – slutt med det

Bjørn Backe, Anne Flem Jacobsen, Elisabeth Balstad Magnussen, Nils-Halvdan Morken Om forfatterne
Artikkel

Anbefalingen om generell urinscreening av alle gravide er basert på et utdatert kunnskapsgrunnlag. Det er ressurskrevende og sykeliggjørende, og fører til betydelig overforbruk av antibiotika.

Asymptomatisk bakteriuri er bakteriuri uten symptomer på urinveisinfeksjon, med en konsentrasjon på mer enn 105 bakterier/mL i monokultur i to prøver etter hverandre. Tilstanden er ufarlig og beskytter sannsynligvis mot kolonisering med mer patogene mikrober, og skal ikke behandles (1). Asymptomatisk bakteriuri hos gravide øker risikoen for pyelonefritt, men det er uklart både hvor viktig denne risikofaktoren er, og om behandling er effektivt (24) – det er anslått 20 % risikoreduksjon (4).

I Skandinavia har det ikke vært tradisjon for rutinemessig urindyrkning i svangerskapsomsorgen. I Retningslinjer for svangerskapsomsorgen utgitt av Sosial- og helsedirektoratet i 2005 (5) ble det anbefalt rutinemessig urindyrkning bare hos gravide som hadde hatt hyppige urinveisinfeksjoner, fordi denne gruppen har økt forekomst av asymptomatisk bakteriuri. Samme anbefaling ble gitt i Sverige (6) og Danmark (7).

Helsedirektoratets tilnærming i 2018 kan neppe kalles kunnskapsbasert

I 2015 kom en stor høykvalitetsstudie fra Nederland som viste at pyelonefritt hos gravide var meget sjeldent, og at behandling av asymptomatisk bakteriuri ikke førte til signifikant forskjell i forekomst av pyelonefritt (8). Senere er det publisert tre systematiske kunnskapsoversikter som er kritiske til generell screening (24). Derfor var det svært overraskende at Helsedirektoratet i 2018 kom med en «sterk anbefaling» om generell screening i første trimester i Nasjonal faglig retningslinje for svangerskapsomsorgen (9). Helsedirektoratet gir ingen begrunnelse, men henviser til veilederen «Antibiotikabruk i primærhelsetjenesten» (10). Der står det at behandling reduserer risiko for pyelonefritt og sannsynligvis også risiko for lav fødselsvekt, men referansene er utdaterte og virker tilfeldig valgt. Kunnskapsgrunnlaget er gradert A, som ikke er korrekt, siden anbefalingen ikke er basert på kontrollerte studier. Troen på at asymptomatisk bakteriuri kan føre til lav fødselsvekt, er dessuten oppgitt for lenge siden (24). Helsedirektoratets tilnærming i 2018 kan neppe kalles kunnskapsbasert og står i kontrast til den kritiske drøftingen av litteraturen i direktoratets retningslinjer fra 2005 (5).

At det etter endt behandling skal gjøres kontrolldyrkning hver fjerde uke fram til fødsel (10), savner støtte i litteraturen. ICPC-2-diagnosekoden som skal brukes, er «W84 Svangerskap høyrisiko», noe som viser at sykeliggjøringen av normale svangerskap er kommet svært langt.

Pyelonefritt hos gravide skal behandles på sykehus. Tall fra Norsk pasientregister viser at i perioden 2010–19 var til sammen 470 pasienter innlagt i sykehus med ICD-10-hoveddiagnose «O23.0 Infeksjoner i nyre under svangerskap». Gjennomsnittlig liggetid var rundt tre døgn, og tallene var stabile gjennom perioden (11). Dette gir en prevalens hos gravide på godt under 0,1 %. Lignende forekomster på promillenivå er rapportert i større uselekterte materialer fra England med 0,4 % (12), Irland 0,2 % (13) og Nederland 0,7 % (8).

Sykeliggjøringen av normale svangerskap er kommet svært langt

Pyelonefritt hos gravide er sjeldnere og risikoøkningen ved asymptomatisk bakteriuri langt lavere enn tidligere antatt, og i kontrollerte randomiserte studier er det ikke forskjell i forekomst av pyelonefritt (24). Vi mener det er tilstrekkelig kunnskapsgrunnlag til å fraråde generell screening.

Klare ulemper er sykeliggjøring, betydelige samfunnsøkonomiske kostnader og stort overforbruk av antibiotika. Av gravide med asymptomatisk bakteriuri vil 98 % ikke ha nytte av antibiotikabehandling hvis bare 2 % får pyelonefritt (8, 12, 13). Den praksis Helsedirektoratet nå sterkt anbefaler, fører årlig til mange tusen unødvendige antibiotikakurer, som også involverer ufødte barn. Unødvendige konsultasjoner for «høyrisikosvangerskap» utløser mye engstelse, som også har en kostnad.

Legeforeningen satser sterkt på å redusere overbehandling og unødvendig antibiotikabruk. Å slutte med rutinemessig urindyrkning i svangerskapsomsorgen vil være et godt valg.

Anbefalte artikler