Kirurgisk behandling av brystkreft i Norge 2003–18

Diskusjon

Vi fant at andelen kvinner som ble operert med brystbevarende kirurgi, økte fra 49,1 % i 2003 til 70,0 % i 2018, og at brystbevarende kirurgi var vanligere for kvinner med screeningoppdaget brystkreft enn for kvinner med intervallkreft eller brystkreft påvist utenfor Mammografiprogrammet. Bruk av brystbevarende kirurgi varierte mellom sykehusene. Vi fant at kvinner med små svulster uten spredning til lymfeknuter i armhulen oftere beholdt brystet enn kvinner med store svulster og/eller spredning.

Til tross for kunnskapsbaserte anbefalinger om bruk av operasjonsmetode (5) varierte praksis mellom sykehusene. Reisevei til sykehus som tilbyr stråleterapi, kan tenkes å være av betydning for valg av operasjonsmetode. Siden 2014 utføres stråleterapi oftest hypofraksjonert med 15 behandlinger, mot 25 tidligere (8). Det kan gjøre det enklere å gjennomføre brystbevarende operasjon med påfølgende strålebehandling. Pasientgrunnlag og -volum varierte mellom sykehusene. Behandling av lokalavansert sykdom med systemisk forbehandling er sentralisert til universitetssykehusene. Inntil de siste årene har mastektomi vært anbefalt operasjonsmetode for denne pasientgruppen. Dette kan forklare noe av forskjellen mellom universitetssykehusene og andre sykehus. Det kan også være ulik bruk av operasjonsmetode ved multifokalitet, til tross for at det i de senere år ikke har vært en kontraindikasjon for brystbevarende kirurgi. I tillegg er det sannsynlig at det er ulike holdninger til og ulik kompetanse i og erfaring med onkoplastiske teknikker ved de ulike sykehusene. Gjennom nytt samvalgsverktøy kan pasienten inkluderes i beslutninger om brystkreftkirurgi (14), men den enkelte kirurg har trolig fortsatt innflytelse på valg av operasjonsmetode. De siste årsrapportene fra kvalitetsregisteret for brystkreft kan også ha forsterket utviklingen med økende andeler brystbevarende kirurgi gjennom synliggjøring av forskjellene mellom sykehusene (8).

Pasientinformasjon er viktig og kan være påvirket av kunnskapsnivået, holdningene og de tekniske ferdighetene til den som informerer. I en amerikansk studie fra 2006 er det vist at pasienter som informeres av en stråleonkolog eller brystkirurg, oftere velger brystbevarende kirurgi enn de som blir informert av en generell kirurg (15).

Ved svulstdiameter under 20 mm er brystvolumet oftest tilstrekkelig til å fjerne svulsten uten onkoplastiske teknikker. Kvinner som møter i Mammografiprogrammet, har større sannsynlighet for å få påvist små svulster enn de som ikke møter. Dette gir grunnlag for mindre omfattende kirurgi. Er svulstdiameteren over 30 mm, reduseres bruk av brystbevarende kirurgi ved alle deteksjonsmetodene grunnet økt risiko for brystdeformiteter. Onkoplastiske teknikker kan i mange tilfeller benyttes, men ved manglende erfaring og kvalifikasjoner kan mastektomi være det eneste reelle valget. Resultater fra Nasjonalt kvalitetsregister for brystkreft kan tyde på at ikke alle sykehus tilbyr denne typen kirurgi til sine pasienter (8).

I 2016 ble anbefalingene i Nasjonalt handlingsprogram for brystkreft endret slik at kvinner med HER2-positiv eller trippel negativ brystkreftsykdom i stadium 2 ble anbefalt systemisk forbehandling før kirurgi (5). Dette har økt muligheten for å utføre brystbevarende kirurgi ved god respons på forbehandlingen. Det vurderes nå internasjonalt om tidspunkt for systembehandling bør være før kirurgi i alle tilfeller der en ved diagnosetidspunkt vet at systembehandling skal gis (16). Dette vil kreve tverrfaglige team av onkologer, radiologer, kirurger og patologer, noe ikke alle sykehus som opererer brystkreftpasienter i Norge, har i dag.

Vi ser en økning i andel brystbevarende kirurgi blant kvinner under 50 år. Studier har vist at det er trygt å beholde brystet også for kvinner under 40 år (17, 18). I USA er det observert økt rate av mastektomier kombinert med kontralateral profylaktisk mastektomi hos yngre pasienter (19). Dette er ikke anbefalt, og ikke observert i vår studie.

Den største endringen i operasjonsmetode finner vi blant kvinner over 70 år. I 2009 ble kun 30 % av kvinnene i alderen 70–79 år operert med brystbevarende kirurgi, mot 62 % i 2018. Hypofraksjonert stråleterapi, innført i 2010, er mindre belastende og kan være av betydning. Studier indikerer at det kan være trygt å utelate strålebehandling ved brystbevarende kirurgi hos eldre lavrisikopasienter som mottar endokrin terapi (20, 21). Dette vil kunne øke andelen brystbevarende operasjoner ytterligere i denne pasientgruppen.

Svulstens diameter og lymfeknutespredning påvirker valg av operasjonsmetode. Svulststørrelse er ingen kontraindikasjon for brystbevarende kirurgi med mindre det ikke oppnås svulstfrie marginer eller foreligger inflammatorisk brystkreftsykdom eller utbredte områder med forstadier som ikke lar seg fjerne (5). Kravet til frie marginer ble endret i studieperioden, fra minst 3 mm i 2003 til svulstfrie marginer i 2018 (5). Dette har betydning for størrelsen på resektatene, slik at forholdene nå oftere ligger bedre til rette for brystbevarende kirurgi.

Siden dette er en registerstudie, vet vi ikke noe om begrunnelsen for å utføre mastektomi. En annen svakhet ved studien er at det kan foreligge underrapportering av etterfølgende kirurgisk behandling ved en brystbevarende operasjon. Reoperasjon representerer ikke noe nytt krefttilfelle og omfattes ikke av meldeplikten, og kan dermed føre til en underrapportering av antall mastektomier. Tall fra Nasjonalt kvalitetsregister for brystkreft viser imidlertid at 91,8 % av brystkreftpasientene operert i 2018 hadde kun ett inngrep på primærtumor (8). Vi har heller ikke informasjon om genmutasjonsstatus, multifokalitet eller utbredelse av forstadier rundt svulstene. Studiens styrke er at Kreftregisterets database er 99 % komplett når det gjelder brystkreft, og 95 % komplett for kirurgisk behandling (8, 13).