Utredning og risikovurdering
Alvorlig depresjon med psykosesymptomer er underdiagnostisert og underbehandlet (2). Grubling, angst og irritasjon kan være fremtredende, i tillegg til de vanlige symptomene som ideer om skyld, skam og somatisk sykdom. Mange ganger er det vanskelig for pasienten å snakke med andre om hvordan de har det, og de forteller ikke spontant om symptomene. Selv om disse ideene identifiseres, blir den psykotiske kvaliteten ved dem ofte ikke avdekket (3). En norsk studie har demonstrert hvordan impulsivitet hos disse pasientene utgjør en betydelig utfordring i kartlegging av selvmordsrisiko (4), idet pasienter kan handle på en psykotisk impuls med dødelig utfall.
Ofte har det vært et markant funksjonsfall og endring i væremåte i løpet av kort tid hos en person med god funksjon forut for symptomdebuten. I flere av varslene finner vi en ganske kort sykehistorie, ofte over noen få uker, uten en klar utløsende hendelse. Pasienten kan ha oppsøkt fastlegen med angst og søvnproblemer og fått forskrevet noe beroligende eller sovemedisin som ikke har hatt særlig effekt. Spesielt har vi merket oss at sterk angst og agitasjon har blitt vurdert og behandlet som en primær angstlidelse og ikke som en del av et depressivt syndrom, også etter at de har blitt henvist til spesialisthelsetjenesten. Dette gjelder særlig hos mannlige pasienter (5) som har samtidige depressive og psykotiske symptomer med stort funksjonsfall. En amerikansk undersøkelse av selvmord i døgnavdelinger og rett etter utskrivning, viste at 60 av 76 pasienter som senere tok livet sitt, hadde sterk eller ekstrem angst og eller agitasjon (6). I varsler har vi sett informasjon fra pårørende om at pasienter gikk rundt hjemme og skrek at de ikke holdt ut.
I vår gjennomgang av varsler har vi funnet en rekke eksempler på at de som har kartlagt og vurdert pasientene, tilsynelatende har manglet tilstrekkelig kunnskap om psykotisk depresjon
Psykotisk depresjon er en så alvorlig, tungtveiende risikofaktor at den alene bør tillegges stor vekt. Fra varslene ser vi at disse pasientene kan ha svart benektende på spørsmål om selvmordstanker og -planer. Dette er i tråd med funn gjort av Busch og medarbeidere (6), der 78 % av pasientene som tok livet av seg, benektet selvmordstanker i den siste kommunikasjonen de hadde om dette temaet før selvmordet. I tillegg mangler disse pasientene ofte mange av de andre risikofaktorene for selvmord, som tidligere selvmordsforsøk, rusproblemer eller relasjonsproblemer. Vi ser av journalnotatene at mange av pasientene er blitt vurdert til å ha «lav selvmordsfare».