Diskusjon
Fastlegetjenesten er sårbar for svikt i diagnostikk og behandling. Fastlegen håndterer et bredt spekter av komplekse og potensielt alvorlige tilstander i ett eller flere relativt korte møter i en tidlig fase av sykdommen der symptomene ofte ikke er typiske (8). I vårt materiale var det svikt i diagnostikk som var den vanligste årsaken til erstatningskrav og medhold. Også i andre studier var dette den hyppigste årsaken til krav og medhold i primærhelsetjenesten (4, 5, 9). Av de som reiser erstatningskrav, får 24 % medhold. Den diagnostiske prosessen vil ofte innebære usikkerhet. Vi synes det var få saker meldt inn til NPE i perioden vi undersøkte, sett i forhold til at det utføres 13–14 millioner konsultasjoner årlig i fastlegeordningen (6). Når alle hendelser som omfatter pasientsikkerheten, inkludert mindre alvorlige hendelser som utydelig skrift på resepter tas med, forekommer det svikt i 2–3 per 100 konsultasjoner ifølge en litteraturstudie (5). Av disse hendelsene er 4 % så alvorlige at de fører til langvarige fysiske eller psykiske plager eller død (5). Overført til vårt materiale skulle det da ha vært i overkant av 10 000 saker årlig av alvorlig karakter som medfører langvarige plager for pasienten. I de årene vi har undersøkt, ble det meldt inn 461–622 saker per år. Denne forskjellen skyldes trolig delvis ulik definisjon av svikt og ulike metoder for innsamling av data.
Det lave antallet meldte pasientskader kan ha flere årsaker. For at en pasient skal reise krav om erstatning, må pasienten vite at det er mulig å søke erstatning i NPE. Pasienten må også velge å bruke denne muligheten. Helsepersonell har plikt til å informere om muligheten til å søke erstatning når noen har blitt påført en skade eller en alvorlig komplikasjon i forbindelse med medisinsk behandling. Helsepersonell er den viktigste informasjonskilden til kunnskap om NPE for brukere, ifølge en brukerundersøkelse i NPE (9, 10). Det finnes lite opplysninger om hvorvidt fastleger faktisk opplyser om NPE og eventuelt årsakene til at de unnlater å gjøre det. Kanskje er det heller ikke så lett å melde feil i fastlegetjenesten, siden feil ofte først blir oppdaget når pasienten kommer til spesialisthelsetjenesten. Pasienten kan være påført en skade eller en forsinkelse i fastlegetjenesten uten at pasienten selv er klar over det. Sannsynligvis er mange pasientskader i fastlegetjenesten mindre alvorlige. I tillegg har pasient og fastlege ofte et nært og langvarig forhold, og dette kan gjøre at det er vanskelig for pasienten å klage på helsehjelpen, da pasientens forhold til legen føles personlig.
Fagområdene det hyppigst ble søkt om erstatning for innenfor fastlegeordningen, var «svulster og kreftsykdommer» og «ortopedi». Dette er sammenfallende med det som er funnet i Danmark (11). Dette er store fagområder med et stort antall konsultasjoner. Innenfor disse fagområdene ender pasientene ofte opp med kontakt i spesialisthelsetjenesten, og det kan dermed være lettere å oppdage feil. Skadene kan være mer åpenbare her enn i andre fagområder, og konsekvensene for pasienten kan være store, som for eksempel ved forsinket kreftdiagnose eller for sent diagnostisert brudd.
I den siste tiden har det vært økende fokus på overdiagnostisering – at diagnostikk blir utført og henvisning sendt selv om det er rimelig sikkert at det ikke vil gi betydningsfull informasjon. Det kan føre til at man oppdager tilstander som aldri vil plage pasienten, men som man ikke vet hvordan vil utvikle seg, og som dermed fører til oppfølging og behandling som er unødvendig. Man kan da komme til å sykeliggjøre pasienter som er friske (12, 13). Dette fører sjelden til klagesaker, selv om det kan påføre pasienten unødvendige undersøkelser og unødvendig behandling, som igjen medfører risiko for komplikasjoner og dessuten unødvendig bekymring for sykdom. Det er lettere for pasienter å påpeke feil når tiltak ikke er gjort enn når tiltak er gjort unødvendig. Pasientene kan føle seg reddet av helsevesenet ved å gjennomgå undersøkelser (14). Mest sannsynlig er det sjelden at helsepersonell gjør pasienten klar over at henvisningen var unødvendig og at dette kan være årsak til å søke om erstatning. Behandleres ønske om å unngå erstatnings- eller klagesak vil kunne ha helseøkonomiske konsekvenser i form av risiko for overdiagnostikk og overbehandling.
Svikt i diagnostikk som følge av at prøvesvar og funn ikke er fulgt opp, burde kunne være et punkt med rom for kvalitetsforbedring. Man kan se for seg elektroniske løsninger hvor man, dersom man ikke kvitterer dem ut, jevnlig blir minnet på at patologiske prøvesvar har kommet. I tillegg kan økt oppmerksomhet blant fastlegene om at dette er et område hvor det ofte skjer svikt, i seg selv være nyttig.
Fastlegeordningen står for mange pasientkontakter. En gjennomgang av hvor i diagnostikken og behandlingen det svikter, og mulige tiltak rettet mot dette, kan gi muligheter for å forebygge fremtidig svikt. Både den medisinske grunnutdanningen og spesialistutdanningen i allmennmedisin vil være naturlige arenaer for kompetanseheving og tiltak. Gjennomgang av pasientmeldte skader og undervisning i pasientsikkerhetstenkning vil være viktige bidrag for å redusere antallet pasientskader. Vi tror at en grundig gjennomgang av sakene innenfor de fagområdene med flest antall erstatningskrav vil kunne gi bedre innsikt i mulighetene for kvalitetsforbedring.
Studiens styrke er at den gir et komplett bilde av fastlegerelaterte saker NPE har behandlet over en lang tidsperiode, og at den inkluderer et høyt antall saker.
Resymeene av de ferdigbehandlede sakene fra NPE besto av tekster av varierende kvalitet og ga derfor begrenset informasjon i noen saker. Spesielt gjaldt dette avslagssakene. Det er også sannsynlig at den enkle metoden med klassifisering av materialet kan ha gitt noe unøyaktighet i grupperingen av sakene. Vi har kun undersøkt de som har valgt å søke om erstatning. Alle de som har hatt grunn til å søke om erstatning, men av forskjellige grunner ikke har gjort det, vet vi ingenting om.
Vi vet ikke om pasientene som søker om erstatning, er ressurssterke eller ikke. I undersøkelsen har vi heller ikke analysert geografiske forskjeller. Dette kan være interessante forhold i en nøyere beskrivelse av erstatningssøkerne.