Diskusjon
Oslo universitetssykehus' størrelse og pasientsammensetning kunne gi grunnlag for å beregne omfanget av helsetjenesteassosierte infeksjonsdødsfall i sykehus i Norge. Vi fant at 11,4 % av alle dødsfall kan relateres til uønskete hendelser, og helsetjenesteassosiert infeksjon utgjorde ca. 84 % av alle disse (9,6 % av alle dødsfall). Å fastslå om en pasient dør av eller med en infeksjon (eller annen uønsket hendelse), er spesielt vanskelig for multimorbide pasienter (14). De fleste pasienter med en fatal helsetjenesteassosiert infeksjon hadde betydelig redusert leveutsikt i kraft av høy alder, malign sykdom eller organsvikt.
En del pasienter med langtkommen sykdom er innlagt for terminal pleie og omsorg. Dette gjelder spesielt for Ullevål. For terminale pasienter er det begrenset innsats som blir satt inn i pneumoniforebygging, og antibiotisk behandling blir ikke alltid gitt. Å klassifisere luftveisproblemer, klinisk kalt pneumoni, som en fatal helsetjenesteassosiert infeksjon hos disse pasientene, blir derfor noe misvisende. Vi valgte likevel å inkludere klinisk pneumoni uten radiologisk påvist infiltrat, selv om den ikke oppfyller Centers for Disease Control and Preventions kriterier. Om vi ikke hadde gjort dette, ville vi ha fått lavere tall for pneumoni i gruppen med leveutsikt under fire uker, men kun for denne gruppen. Det er viktig å vurdere funn relatert til leveutsikt, som også drøftet av Flaatten og medarbeidere (12).
Vi har basert leveutsikter på McCabe-klassifisering, med bedømmelse av alder, diagnose, stadium, type malignitet og grad av organsvikt. Det kan være en fordel i bedømmelsen av leveutsikter, fordi disse relevante opplysningene oftest finnes i pasientjournalen. I Charlson-systemet anvendes tallfestet risikoskår for bestemte diagnoser og tilstander (15). Den medisinske utviklingen kan bety at Charlson, til tross for en viss popularitet, ikke lenger er et like egnet verktøy for klassifisering av leveutsikter, særlig for lymfomer, leukemier og hivinfeksjoner (16, 17).
Data fra Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten basert på Global Trigger Tool anga at ca. 4 723 pasienter døde som følge av sykehusskader i 2010. Det utgjorde 32,7 % av alle norske sykehusdødsfall (2). Tallene skapte stor offentlig og politisk oppmerksomhet. De skiller seg markant fra internasjonal erfaring (4) og avviker sterkt fra våre funn fra samme tidsperiode. Vi mener surrogatestimater basert på Global Trigger Tool-metoden ikke bør brukes. I en journalgjennomgangsstudie av alle 372 pasienter 18 år og eldre som døde på Nordlandssykehuset i 2013, der forskerne benyttet Global Trigger Tool-metoden, fant de noe større andel uønskede hendelser med dødelig utgang enn det vi fant (18). Omtrent halvparten var luftveisinfeksjoner. To andre norske studier med betydelig høyere antall inkluderte pasienter samsvarer med våre funn (12, 19). Disse studiene har også brukt journalopplysninger fra pasienter som døde i sykehus, men de har ikke presentert tall spesielt for infeksjoner.
I vårt metodevalg støttet vi oss på en nederlandsk studie som omfattet 3 983 dødsfall ved i alt 21 sykehus av forskjellig kategori og størrelse (4). Der fant man at 4,1 % av dødsfallene skyldtes forebyggbare uønskede hendelser, men det er ikke redegjort for infeksjoner. Vår oppfatning er at en studie på fatale uønskede hendelser, infeksjoner spesielt, bør gjennomføres ved full journalgranskning med tilgang til alle relevante kliniske data samt funn innen mikrobiologi, histopatologi, radiologi, klinisk kjemi og i noen tilfeller autopsi. Dette er tidkrevende, men er benyttet i noen større studier (6–9). I en amerikansk studie fant man at helsetjenesteassosiert infeksjon svarte for ⅓ av uventede dødsfall, men grensen for «uventet» var på seks måneder (9). Om vi hadde satt seks måneder som grense, ville andelen infeksjoner i vårt materiale blitt høyere (13/24).
Det er en risiko for skjevhet når man gransker egen institusjon. Tallene ved Oslo universitetssykehus er på nivå med eller noe høyere enn i sammenlignbare studier (4, 12, 19, 20). Våre infeksjonsdata er basert på aksepterte kriterier (11). Det medfører mindre risiko for skjevhet enn registrering av uønskede hendelser generelt (5, 8, 21, 22).
Våre data speiler grunnsykdom og behandlingsmetoder. Moderne behandling inkluderer metoder som gjør pasientene infeksjonsutsatte, som for eksempel immunsuppresjon, cytostatika, organtransplantasjon, omfattende cancerkirurgi og krevende traumatologi. Vi har presentert en del data for Rikshospitalet og Ullevål separat. Forskjellene gjenspeiler først og fremst ulikt pasientgrunnlag ved disse sykehusene. Hos pasienter med pneumoni fant vi en overvekt av pasienter med leveutsikt under fire uker (62 %). For pasienter med blodbaneinfeksjoner var det større spredning i beregnet leveutsikt. At det var hyppigere blodbaneinfeksjoner ved Rikshospitalet/Radiumhospitalet, kan forklares med ulikt pasientgrunnlag. Både pneumoni- og sepsisprofylakse hos høyrisikopasienter er vanskelig (14). Spredningen i mikrobiologiske funn ved blodbaneinfeksjoner kan peke mot endogen flora som er en ekstra utfordring i profylaksen. Svekkede barrierer og bakteriemi sekundært til prosesser andre steder i kroppen er vanlig. Journalene inneholdt ikke tilstrekkelig informasjon til å vurdere sammenheng med sentralvenøse eller perifere katetre.
Våre tall og vurderinger av komorbiditet samsvarer med andres data og viser berettigelsen av å gruppere pasienter etter forventet leveutsikt (14). Fra Canada betones også sykdomsgrad i vurdering av sykehusdødelighet (23). Hos oss utgjør pasienter med malign sykdom en stor gruppe. Det blir som påpekt av Weinstein: «Nosokomiale infeksjoner rammer typisk pasienter som er immunkompromittert på grunn av alder, grunnsykdom eller den medisinske eller kirurgiske behandling» (24).
Hvor mange infeksjoner man kunne ha forebygget, har vi ikke forsøkt å tallfeste. Høy alder og alvorlige tilstander som organsvikt og malign sykdom som hos våre pasienter, gjør dette vanskelig (25). Som vist fra Nederland, er det størst forebyggende potensial hvis leveutsiktene er over seks måneder (4). Vi har få pasienter i den kategorien. Muligheten for forebygging kan dessuten overvurderes (7).
Man må være varsom i vurderingen av hvor mange dødsfall som kan forebygges, da dette er vanskelig å fastslå (26–28). Kompleksiteten i moderne sykehusbehandling er et poeng, og man har funnet betydelig variasjon i undersøkernes vurdering (26, 27). I en nyere publikasjon fra Canada blir det sagt at virkelig forebyggbare dødsfall er sjeldne (29).