Akutt syke eldre i koronaens tid

Marius Myrstad, Anette Hylen Ranhoff Om forfatterne
Artikkel

Covid-19-pandemien vil ramme eldre og sette helsepersonell på prøve. Vi vil minne om noen hovedprinsipper i akuttgeriatrisk medisin.

Erfaringene fra Kina og Nord-Italia viser at mange av de eldste blant oss vil oppleve alvorlig sykdom som følge av covid-19, og at dødeligheten er høyest blant pasienter over 80 år (1). Blant de eldste er andelen med komorbiditet høyere enn i yngre aldersgrupper. Flere eldre er underernærte og har redusert reservekapasitet eller de har kronisk svikt i ett eller flere organsystemer. Både kronisk sykdom og fysiologiske aldringsforandringer bidrar til at eldre og skrøpelige er mer utsatte for å bli alvorlig syke av både influensa, covid-19 og andre infeksjoner. Ved influensa, pneumonier og sepsis er dødeligheten høyere hos eldre enn hos yngre. Derfor er det ikke uventet at dødeligheten er høy også blant eldre med covid-19.

Eldre har ofte atypiske symptomer

Hos eldre har akutt sykdom, særlig infeksjoner, ofte diskrete og diffuse symptomer. Vanlige innleggelsesdiagnoser i denne pasientgruppen er akutt funksjonssvikt, fall og delirium. Dehydrering og ernæringssvikt kan dominere symptombildet, men er ofte forårsaket av mangelfullt væske- og næringsinntak på grunn av en akutt underliggende sykdom. I et kvalitetsforbedringsprosjekt blant pasienter innlagt på akuttgeriatrisk avdeling fant vi at én av tre hadde delirium og at én av fire hadde falt siste døgn før innleggelse (2). Disse symptomene er svært hyppige blant akutt syke gamle og vil trolig også være dominerende ved covid-19. Feber og hoste kan mangle eller være mindre fremtredende. Et viktig klinisk tegn ved covid-19 er imidlertid hypoksemi, som kan være mekanismen bak både delirium og annen akutt funksjonssvikt (3).

Diffuse symptomer hos eldre vil utfordre våre diagnostiske vurderinger. Hvem skal testes for covid-19, og hvem skal ikke testes? Vårt råd er at indikasjonene for prøvetaking bør være svært liberale for eldre med akutt funksjonssvikt, også når feber mangler. Sikker diagnostikk vil gjøre oss best mulig rustet til å ta beslutninger om behandling.

Vårt råd er at indikasjonene for prøvetaking bør være svært liberale for eldre med akutt funksjonssvikt, også når feber mangler

Alder skal ikke være eneste kriterium

Prioriteringer i helsevesenet er blitt kraftig aktualisert av covid-19-pandemien. Vi mener at alder som eneste kriterium for prioritering er lite hensiktsmessig. Gamle som tilhører den sprekeste undergruppen i sin alder, kan ha like lang forventet levetid som en syk og sårbar yngre person. Det er derfor viktig å vurdere skrøpelighet og komorbiditet hos akutt syke for å avgjøre behandlingsnivå. Vanligvis har vi i geriatrien både tid og ressurser til å gjøre slike prioriteringer ved hjelp av en bred og tverrfaglig geriatrisk vurdering (4). Det vil vi trolig ikke ha mulighet til dersom svært mange eldre blir syke samtidig.

Typiske kjennetegn hos skrøpelige pasienter er vekttap, kognitiv svikt, redusert mobilitet og svikt i dagliglivets funksjoner. Som hjelp til å vurdere skrøpelighet foreslår vi å bruke et strukturert instrument. Clinical Frailty Scale (CFS) finnes på norsk (5), tar kort tid å gjennomføre og brukes allerede noe i akutt- og intensivmedisinen. Det har vist seg nyttig både som hjelpemiddel ved behandlingsbeslutninger (6) og til vurdering av prognose i akuttmottak (7).

Behandlingsbeslutninger må gjøres både i sykehjem, på legevakt og på sykehusavdelinger, uten tilgang på spesialkompetanse i geriatri eller et geriatrisk team. Noen vil nok hevde at sykehjemspasienter med covid-19 ikke skal innlegges i sykehus. Det er imidlertid stor heterogenitet blant sykehjemsbeboere. Enkelte er relativt spreke eldre som er på korttidsplass til opptrening, andre har alvorlig demenssykdom og behov for hjelp i alle dagliglivets aktiviteter. Det er også lokale forskjeller i sykehjemmenes kapasitet til å behandle alvorlig syke. Det kan derfor være gode grunner til å legge akutt syke skrøpelige pasienter, både med og uten covid-19, inn på sykehus, selv om de ikke skal behandles på intensivavdeling. Derfor bør det gjøres individuelle vurderinger, og vi anbefaler at det nå gjennomføres forhåndssamtaler om behandlingsnivå for alle pasienter i sykehjem.

Livets sluttfase

En bestemmelse om å ikke legge pasienten inn på sykehus eller å ikke gi intensivbehandling må ikke frata pasienten tilbud om god lindrende behandling og omsorg. Ved covid-19 er respirasjonssvikt og dyspné beskrevet som de alvorligste symptomene. Nasjonal veileder for lindrende behandling i livets sluttfase inneholder konkrete og gode anbefalinger om symptomatisk behandling hos døende pasienter. For pasienter med dyspné i livets sluttfase bør man alltid vurdere legemiddelbehandling med opioider, eventuelt med tillegg av et benzodiazepin ved samtidig angst og uro. Veilederen gir også nyttige innspill om kommunikasjon, samvalg og beslutningsprosesser (8).

Det finnes geriatere i de fleste sykehus og vi ønsker å bidra med vurdering og beslutningsstøtte for våre kolleger, både i og utenfor sykehus.

Anbefalte artikler