Diskusjon
Denne studien av praksisen ved langtidsregistrering av EKG ved Sørlandet sykehus Arendal i perioden 2017–18 viste at omtrent halvparten av pasientene ble henvist fra fastlege eller legevakt og halvparten fra spesialisthelsetjenesten. «Hjertebank» var hyppigste indikasjon for undersøkelsen (36 %). Hos pasienter uten og med tidligere hjertesykdom eller hjerneslag ble det registrert rytmeforstyrrelser ved henholdsvis 6 % og 33 % av undersøkelsene, og undersøkelsen medførte ny eller endret behandling i henholdsvis 5 % og 21 % av tilfellene (figur 1).
Vi har ikke funnet noen tilsvarende undersøkelser, og det er derfor vanskelig å sammenlikne praksisen ved vårt sykehus mot praksis andre steder. Tall fra Norsk pasientregister indikerer en betydelig økning i bruken av langtids-EKG i Norge de siste årene (3). Antall undersøkelser i vårt fylke (Aust-Agder, ca. 1 000 undersøkelser per 100 000 innbyggere per år) var noe lavere enn landsgjennomsnittet i 2018 (ca. 1 200 undersøkelser per 100 000 innbyggere per år). Det foreligger ingen oversikt over geografiske forskjeller i Norge, men det antas at bruken av undersøkelsen varierer med blant annet alderssammensetning, geografi og tilbud.
Gjennomføring og analyse av langtids-EKG-registrering medfører et betydelig arbeid for hjerteavdelingene, og vi etterlyser derfor klarere retningslinjer for hvem som bør henvises til en slik undersøkelse.
Over en tredjedel av alle undersøkelsene ble utført hos pasienter yngre enn 65 år uten tidligere hjertesykdom eller hjerneslag. Flertallet av disse undersøkelsene (67 %) ble utført etter henvisning fra fastlege eller legevakt, men få (3 %) fikk behandlingsmessige konsekvenser. Vanligste henvisningsårsak i denne gruppen var «hjertebank» (53 %). Dette er et vanskelig definerbart begrep som sannsynligvis rommer et bredt spekter av symptomer. Selv om «hjertebank» eller «palpitasjoner» i Tromsø-undersøkelsen viste seg å predikere atrieflimmer senere i livet, vil påvisning av paroksysmalt atrieflimmer hos ellers friske pasienter under 65 år i liten grad ha prognostisk betydning (4, 5). Etter vår oppfatning er det derfor god grunn til å sette spørsmålstegn ved dagens henvisningspraksis.
Atrieflimmer er den vanligste hjerterytmeforstyrrelsen hos voksne, og var også den hyppigst forekommende rytmeforstyrrelsen i denne studien (6). Andre betydningsfulle rytmeforstyrrelser var sjeldne. Forekomsten av atrieflimmer øker, og én av fire 40-åringer kan forvente å utvikle atrieflimmer i løpet av livet (7, 8). Hos ca. en tredjedel av pasientene med atrieflimmer er ikke tilstanden erkjent (9). Uoppdaget eller ubehandlet atrieflimmer er en hyppig årsak til hjerneslag (10). Forebyggende behandling med antikoagulasjonsmidler anbefales derfor til pasienter med atrieflimmer og økt risiko for hjerneslag (5). Risikoen for hjerneslag ved atrieflimmer øker ved tilstedeværelse av én eller flere av følgende faktorer: hjertesvikt, hypertensjon, alder over 65 år, diabetes, tidligere hjerneslag, karsykdom og kvinnelig kjønn (5). Ved Sørlandet sykehus Arendal i perioden 2017–18 ble langtids-EKG-registrering med oppdagelse av ikke-erkjent atrieflimmer som eneste indikasjon kun gjennomført hos pasienter som hadde vært innlagt ved nevrologisk avdeling med hjerneslag. Forekomsten av ikke-erkjent atrieflimmer i denne gruppen var relativt høy (11 %), selv om samtlige av disse pasientene hadde vært vurdert med vanlig EKG eller telemetri i forbindelse med innleggelsen.
European Society of Cardiology anbefaler opportunistisk screening for atrieflimmer med vanlig EKG eller pulstaking hos alle over 65 år (5). Langtidsregistrering av EKG øker sannsynligheten for å oppdage paroksysmalt atrieflimmer sammenliknet med et vanlig EKG-opptak, men per i dag finnes det lite langtids-EKG-opptaksutstyr som er egnet og billig og enkelt nok for screeningformål i en større befolkningsgruppe (11). Dette vil sannsynligvis endres i nær fremtid slik at en diskusjon om atrieflimmerscreening for utvalgte grupper aktualiseres.
Denne studien har flere svakheter. Den er basert på relativt få pasienter og omfatter et begrenset geografisk område. Henvisningspraksis og rutiner kan variere ved ulike sykehus, og befolkningssammensetning og -mønster kan ha betydning for resultatene. Alle opplysninger i studien er hentet retrospektivt fra pasientjournaler. Undersøkelsene er tolket og beskrevet av flere ulike leger med varierende klinisk erfaring, og EKG-opptakene er ikke analysert på nytt. Studien har heller ingen oppfølgingsdata, og vi vet derfor ikke om diagnoser eller behandling ble endret i ettertid.
Oppsummert viser denne studien at langtids-EKG-registrering hadde behandlingsmessige konsekvenser hos bare 5 % av pasientene uten kjent hjertesykdom eller tidligere hjerneslag. Ingen pasienter ble henvist kun på grunn av økt risiko for hjerneslag og følgelig potensielt stor nytte av undersøkelsen. Vi anbefaler at det etableres nasjonale anbefalinger for bruk av langtids-EKG-registrering, og mener at undersøkelsen i større grad bør benyttes til pasientgrupper der funn får behandlingsmessige og prognostiske konsekvenser, slik som hos pasienter med økt risiko for hjerneslag dersom det påvises atrieflimmer. Før henvisning til langtidsregistering av EKG bør anamnese og undersøkelse inkludere en vurdering av risiko for hjerneslag.