Hva skal vi gjøre?
Klinisk forskning om selvmordsatferd står ikke i noe rimelig forhold til problemets omfang. I tillegg dreier mesteparten av forskningen seg om risikofaktorer og epidemiologi, og lite om effekten av behandling. Spesielt trenger vi mer kunnskap om hvilke intervensjoner som virker.
Vi mangler også studier av hva som kjennetegner selvmordstruede mennesker som henvises til psykisk helsevern, hva som skjer under behandlingen, og hvilken oppfølging pasientene får når de er ferdig behandlet. Vi vet lite om hvorvidt pasientene har fått hjelp til å løse sine problemer under behandlingen, og hvilken ivaretagelse og omsorg de har blitt møtt med.
Hvis man regner med at det er 600 selvmord årlig i Norge og at 5 % av disse finner sted under innleggelse i psykiatrisk avdeling, blir det ca. 30 selvmord per år som gjøres av pasienter som er innlagt. I 2017 ble over 150 000 pasienter behandlet i psykisk helsevern, og over 25 000 hadde vært innlagt i døgnavdeling (18). Det gir en selvmordsrate på 120 per 100 000 innlagte per år, som er omtrent ti ganger høyere enn selvmordsraten i befolkningen. En vanlig årsak til innleggelse er akutt selvmordsfare, og hvis vi antar at det gjelder omtrent halvparten av de innlagte (19), vil det si at ca. 0,2 % av alle som ble innlagt grunnet akutt selvmordsfare tok livet sitt under oppholdet. Det er selvsagt beklagelig at 30 pasienter dør mens de er innlagt, men man må ikke glemme at omtrent 13 000 samtidig har fått hjelp til å komme gjennom sine selvmordskriser. Dette eksemplet viser at uansett vil bedre selvmordsforebygging mens pasientene er innlagt bare kunne påvirke selvmordsraten marginalt. Det vil nok gi større effekt å bedre oppfølgingen etter selvmordsforsøk og fange opp dem som nærmer seg en selvmordskrise. Det gir best muligheter for å hjelpe pasienten med problemene som har ført til krisen.
Klinisk forskning om selvmordsatferd står ikke i noe rimelig forhold til problemets omfang
Flere er kritiske til retningslinjenes krav om å vurdere selvmordsfare. De mener at mennesker som blir innlagt i psykiatrisk døgnavdeling som følge av selvmordsatferd må møte empatiske helsearbeidere som har evne til å skape god kontakt, som forsøker å forstå, som anerkjenner personens tanker og følelser, og som involverer pasienten i behandlingsforløpet (7). Andre kritiserer systematisk bruk av selvmordsrisikovurderinger fordi de mener at en slik tilnærming kan forskyve oppmerksomheten fra utforskning av pasientens opplevelse til utredning, der pasienten er leverandør av opplysninger for eksperten som vurderer risiko og tiltak (15). De mener også at en slik undersøkelse kan forsterke opplevelsen av kontrolltap ved at en ekspert tar over ansvaret for pasientens liv. Vi mener at det ikke er noen motsetning her (16, 17). Det er fullt mulig å både foreta en vurdering av selvmordsfare, iverksette beskyttende tiltak og være ivaretagende, empatisk og interessert i pasientens liv og historie. Men prosedyrene kan bli for omfattende i mange situasjoner, både i tilfeller hvor det raskt blir klart at pasienten ikke er akutt selvmordstruet, og når det er gjort gjentatte vurderinger uten at det har skjedd endringer i den kliniske tilstanden eller i pasientens livssituasjon. Hvis vi trekker en parallell til hjertemedisinen, er det ikke noen motsetning mellom å lytte til pasientens opplevelser og symptomer og å vurdere om det foreligger akutt hjerteinfarkt. Det er heller ikke nødvendig å gjøre koronar angiografi hver gang pasienten kommer til undersøkelse med mindre det har oppstått en ny klinisk situasjon.
Vi er enige i at det er behov for nytenkning (7–9). Men det betyr ikke at vi må starte helt på nytt eller kaste ut prosedyrer som er velbegrunnede.
De fleste selvmord skjer blant mennesker som ikke er i kontakt med helsevesenet. Et hovedmål for videre tiltak må derfor være å fange opp selvmordstruede personer som ikke har kommet til behandling.
Det andre hovedmålet dreier seg om tiltak innen helsetjenesten. Her er det minst å hente i forbindelse med innleggelse i psykiatrisk avdeling, hvor bare en liten del av selvmordene finner sted. Førstelinjetjenesten kan trolig bli enda bedre til å fange opp personer som er i faresonen, slik at de kan bli henvist videre. Også i spesialisthelsetjenesten er det forbedringsmuligheter. Målet for behandlingen bør ikke bare være å løse den akutte selvmordskrisen, men også å bedre den psykiske helsen.
Vi har trolig mye å lære fra forebygging av hjertesykdom. Selv om tiltakene overfor de sykeste har blitt stadig bedre, er det livsstilsendringer som har hatt størst betydning for nedgangen i hjertesykdom og -død. Antagelig vil vi også få større effekt av det selvmordsforebyggende arbeidet hvis vi klarer å oppnå bedre psykisk helse i befolkningen.