Artikkel
Vi vil takke for en fin kasuistikk som til fulle viser hvilket potensiale mekanisk rekanalisering (trombektomi) har ved cerebral storarterieokklusjon (1) . Antall som må behandles for at én pasient skal komme gjennom et hjerneinfarkt med mindre grad av funksjonshemming (Number Needed to Treat, NNT), er 2,6. I Norge gjennomføres trombektomi per dags dato ved fem sykehus, og to nye sykehus skal starte med trombektomi fra neste år.
De fem store randomiserte trombektomi-studiene inkluderte hovedsakelig pasienter med større nevrologiske utfall. De fleste studiene hadde NIHSS-skår på minst 6 som nedre grense mens MR CLEAN-studien inkluderte pasienter med NIHSS-skår på minst 2 (2) . Etter publiseringen av disse studiene er det blitt rutine å trombektomere pasienter også med lettere utfall. I metaanalysene hadde 581 pasienter NIHSS-skår < 8 og 413 pasienter NIHSS-skår ≤ 5. De som ble behandlet med trombektomi, hadde signifikant bedre funksjonsnivå etter 3 måneder sammenliknet med dem som kun fikk medisinsk behandling (3, 4) .
Ved St. Olavs hospital synes man å ha en meget konservativ utvelgelse av pasienter for trombektomi. Forfatterne skriver at behandlingen vanligvis ikke gjøres ved NIHSS-skår < 10. Vi mener i overenstemmelse med publiserte metaanalyser at en slik høy grense for intervensjon gjør at endel pasienter går glipp av svært viktig akuttbehandling. Målet med trombektomi er å begrense skadevolumet i hjernen, ikke å reperfundere et hjernevolum som allerede er nekrotisk. Ved de andre trombektomi-sentrene i Norge vektlegges derfor CT/MR penumbra-vurdering, kollateralsirkulasjon og eventuelt diffusjonsfunn på MR sterkere enn selve NIHSS-skåren når indikasjonen for trombektomi stilles. I OUS-materialet fra 2017 hadde 39 av totalt 120 pasienter (32,5 %) NIHSS-skår < 10 på indikasjonstidspunktet (abstrakt presentert på Nevrodagene 2018 ved B. Enriques og medforfattere). Disse hadde klinisk og radiologisk et stort truet penumbravolum. Ved å bruke høy NIHSS-skår som indikasjon og ikke en individuell fysiologisk tilnærming vil trolig for få pasienter bli behandlet og det samlete resultatet etter trombektomi bli vesentlig dårligere enn det kunne ha vært.