29.05.2023: Som Gunnar Hasle skriver forekommer anafylaktiske reaksjoner etter vaksinasjon heldigvis uhyre sjeldent (1). Symptomer på anafylaksi oppstår vanligvis i løpet av 5 - 60 minutter etter eksponering og som oftest innen 15 minutter (2). Tilstanden er livstruende og krever umiddelbar behandling. Vasovagale reaksjoner, noen ganger med besvimelse, skjer betydelig oftere. Ved besvimelse er den største risikoen at den vaksinerte kan skade seg i fallet. De fleste vasovagale reaksjoner oppstår innen 15 minutter, men kan også komme senere (3, 4). Mange land anbefaler en standard observasjonstid på 15...

29.05.2023: Jeg har fått en presisering fra Legemiddelverket: De har gått inn i de syv meldingene om dødsfall etter vaksinering fra 2011 til 2020, og de fant at ingen av dem kunne tilskrives en anafylaktisk reaksjon (personlig kommunikasjon, Eivind Brenna, Legemiddelverket). Dette understreker hvor lite dette problemet faktisk er. Jeg skjønner godt at én standard observasjonstid kan forenkle arbeidet for vaksinatører, for eksempel i forbindelse med implementering av barnevaksinasjonsprogrammet i skoler. I andre sammenhenger, som på mitt arbeidssted, tar det bare noen sekunder å slå fast om pasienten har...

29.05.2023: Takk til Gråbø og medarbeidere for en interessant kronikk om bruk av probiotika for å redusere forekomsten av nekrotiserende enterokolitt (NEC) hos ekstremt premature barn (1). I denne pasientgruppen er NEC en av de vanligste årsaker til død og alvorlig sykdom. Det er et stort behov for forebyggende strategier. Vi er enige at det fortsatt er begrenset kunnskapsgrunnlag om nytten av probiotika for de mest premature barna grunnet lavt antall inkludert i randomiserte studier. Flere observasjonsstudier viser imidlertid redusert forekomst av NEC hos ekstremt premature barn som får probiotika (2)...

29.05.2023: Vi takker Klingenberg og Andresen for kommentaren til vår kronikk i Tidsskriftet (1). Vi vil berømme Klingenberg og medarbeidere for deres arbeid med å lage veileder i nyfødtmedisin. Videre er det et fremsteg at det er planlagt en Skandinavisk randomisert studie med probiotika til ekstremt premature barn som vil gi mer informasjon om effekt og trygghet. I kommentaren vises det til en observasjonsstudie der man inkluderte barn < 1500 gram (median vekt 1100 gram) og en svangerskapsalder opptil 36 uker fra to tidsperioder (2). Interessant nok endret man også strategi med tanke på målområde for...

29.05.2023: Vi leser med glede professor Salvesens og professor Staffs råd om innføring av pre-eklampsi screening ved tidlig ultralyd i Norge (1). Det har lenge vært kjent at lavdose aspirin for høyrisikokvinner reduserer risikoen for preeklampsi. En stor randomisert studie som ble publisert for 4,5 år siden, i august 2017, viste hele 60 % reduksjon (2). Tvilling- og flerlinggravide er ofte ekskludert av denne typen forskning, og de var ikke inkludert i denne studien heller. Dagens norske anbefaling om aspirinprofylakse er basert på en risikokalkulering som inkluderer kjente risikofaktorer for preeklampsi...

08.05.2023: Vi takker Jarle Aarstad for at han gjorde oss oppmerksomme på regnefeilen i tabell 1 i vår rapport om Dødelighet i Norge under koronapandemien 2020 til høsten 2022 (1). Feilen er korrigert i det publiserte notatet som ligger ute på nettsidene til FHI (2). Imidlertid gjengir tabell 1, som Aarstad viser til som grunnlag for sin kritikk, kun deskriptive tall på totaldødeligheten. Tabellen gjengir ikke FHI sine beregninger av overdødelighet. Regnefeilen endrer derfor verken hovedresultater eller hovedkonklusjon i notatet, som er en overdødelighet på 7 prosent (usikkerhetsintervall 3 til 11 prosent...

08.05.2023: Takk for kommentar til denne debattartikkel (1). Etter hva jeg kjenner til er det de feilaktige estimatene som i overveiende grad har blitt gjengitt i media. Avslutningsvis skriver Ann Kristin Skrindo Knudsen og Hanne Gulseth som for øvrig: «De beste diskusjonene får vi imidlertidig når kritikken er basert på korrekt informasjon. Vi mener Aarstad baserer sin kritikk av vår bruk av referanseperiode på en misforståelse av hva innholdet i tabell 1 viser til.» All den tid tabell 1 inneholdt feilaktige beregninger, noe også forfatterne innrømmer, sliter jeg med å forstå meningsinnholdet i sitatet.

08.05.2023: Vår kronikk har utløst en diskusjon om optimal behandling av akutt appendisitt (1). Tilbakemeldingene vi fikk under kirurgisk høstmøte 2022 og under internundervisning på Sykehuset Østfold, har vist to sentrale temaer som ikke ble omtalt i kronikken: antibiotikaprofylakse og intervall appendektomi. Vi vil takke for kommentarene og ønsker å gi vår tilbakemelding på disse. I henhold til Helsedirektoratets retningslinjer er doksysyklin 400 mg og metronidazol 1 g førstevalg som antibiotikaprofylakse ved kirurgi for akutt appendisitt (2). Ved dette regimet opprettholdes terapeutisk...

24.04.2023: Helsedirektoratet er enig i de faglige innspillene i kronikken til Birkeland og medarbeidere (1). Helsedirektoratets Nasjonal faglig retningslinje for diabetes fokuserer på pasientens totale risikobilde, ikke bare blodsukkerkontroll. En registerstudie fra Sverige har vist at pasienter som har verdier i målområdet for risikofaktorene langtidsblodsukker (HbA1c), blodtrykk, LDL-kolesterol og proteiner i urinen og som ikke røyker, har liten eller ingen økt risiko for hjerteinfarkt, hjerneslag eller død sammenliknet med den generelle befolkningen (2). Retningslinjen vektlegger derfor tiltak som...

27.03.2023: Vi er glade for å se at vår kronikk «Vi trenger en ny strategi for leversykdom» har skapt debatt (1, 2). Vårt formål var nettopp å bidra til en bedre strategi for påvisning av leverfibrose blant den store gruppen av pasienter med høy risiko for fettleversykdom. I dag er dette feltet preget av både under- og overdiagnostikk. Målet med strategien er primært å fange opp pasienter med avansert leverfibrose som bør tilbys oppfølging i spesialisthelsetjenesten. Pasienter med lavere grad av leverfibrose bør primært håndteres i primærhelsetjenesten. Korrekt identifikasjon av fibrosegrad er dermed...

27.03.2023: Slagstad og medarbeidere tar til orde for en videre forståelse av kjønn, og alle variasjoner av biologi, identitet og legning (1). Vi er enig i at kunnskap om pasientens biologiske, psykologiske og sosiale forhold er et prinsipp som bør styre all god medisin. Men man kan ta høyde for alle aspekter av et menneskes liv og identitet uten å endre definisjonen av kjente biologiske størrelser. Forfatterne nevner biologisk kjønn, seksuell orientering, kjønnsidentitet, sosialt kjønn og medfødte avvik/variasjoner som en del av et spekter. Men er det da kjønn vi snakker om, eller er det variasjoner som...

27.03.2023: Hov og medforfattere varsler at «Hjerneslag hos kvinner gir andre symptomer enn hos menn», at «kjønnsforskjeller må inn i retningslinjene», at «kvinners symptomer» bør inkluderes i nasjonal informasjonskampanje, og at «Kvinner opplever i større grad symptomer som generell sykdomsfølelse, angst, kvalme, hodepine og påvirket bevissthet» (1). I den viktigste metaanalysen som det refereres til konkluderer forfatterne selv langt mindre bombastisk enn Hov og medarbeidere: «…given the heterogeneity and poor methodological quality of our included studies, our findings should be considered as...

27.03.2023: Takk for kommentar til vår artikkel (1). Vi er enige med Haukeland og medarbeidere om både målsetting og indikasjon for bruk av FIB-4-testen til screening for alvorlig leverfibrose (2). Poenget vårt er at man ikke bør betrakte alle FIB-4-verdier under grenseverdien på 1,3 som negative og alle verdier over eller lik grenseverdien som positive, for da reduserer man testen til en kvalitativ test og kaster bort nyttig informasjon. I praksis ville det bety at pasienter med svært ulik sannsynlighet for leverfibrose kunne bli prioritert helt likt for videre utredning, noe som synes urimelig. Hvert...

27.03.2023: Vi takker for kommentaren til vårt innlegg om biologiske, psykologiske og sosiale forhold ved kjønn (1). Forfatterne skriver at vi tar til orde for å «endre definisjonen av kjente biologiske størrelser» og «omdefinere begreper som har eksistert gjennom hele menneskets historie». Men gjennom århundrer har mange sentrale begreper innen medisin og helse vært i betydelig utvikling og endring. Dette gjelder ikke bare for kjønn, men også for kropp, sykdom og helse. Medisinsk vitenskap og praksis har for lengst erkjent at forståelse av menneskelige fenomener forutsetter innsikt i mer enn biologi...

13.03.2023: Takk til Nora Høimyr Holmberg og Ane Lundeby Haagensen for en lærerik kasuistikk (1). Det er verd å merke seg at binyresvikt utvikler seg gradvis og at magesmerter er et vanlig symptom. Vi har erfart barn som har gjennomgått ubehagelige prosedyrer med forberedende faste og til og med blindtarmsoperasjon før årsaksdiagnosen er stilt. Dette kan være kritisk for et barn som allerede har nedsatt stressberedskap. Vi vil også gjerne løfte fram en av diagnosene som inngår i «forskjellige genetiske syndromer» under årsaker i kasuistikken. X-bundet adrenoleukodystrofi er en nevrometabolsk tilstand som...

13.03.2023: Takk for interessen for vår kronikk (1). Her mener vi dere må ha misforstått oss, eller følt at deres virke som advokater innen erstatningsrett er truet. Dere tillegger oss meninger vi ikke har. Dere mener at vi er bekymret for at «leger risikerer å bli straffeforfulgt dersom de har begått straffbare forhold ved behandlingen». Senere skriver dere at «det er vanskelig å se overbevisende grunner for at leger som forsettlig eller ved grov uaktsomhet påfører pasientene sine alvorlige skader, ikke skal være ansvarlige for slike handlinger eller unnlatelser» (2). Dette til tross for at vi presiserer...

13.03.2023: Debatten om pasientskader, ansvar og erstatning er interessant. Imidlertid unngår advokatene Jerstad og Haukalid et par av lovgivers hensyn når de helt til slutt argumenterer for at legene Randsborg og Bukholm ikke helt skjønner hva som juridisk dekkes av den regulære erstatningsretten versus pasientskadeordningen (1, 2). Jerstad og Haukalid avslutter sitt innlegg med å hekte problemstillingen om helsepersonells personlige erstatningsansvar etter skadeerstatningslovens skyldkrav om forsett eller grov uaktsomhet, på argumentet om å anmelde «inkompetente leger som påfører pasientene unødvendige...

13.03.2023: Takk for kommentarer til vår debattartikkel (1). Innledningsvis bemerkes at vårt virke som personskadeadvokater ikke avhenger av hvilke ansvarssubjekt som måtte være tilgjengelige for de personene som skades som følge av feilbehandling. Av pasientskadesaker består sakstilfanget hos oss hovedsakelig av skadelidte som – etter vår anbefaling – ender opp med å rette kravet sitt gjennom forvaltningen. Skadelidte vil imidlertid i enkelte tilfeller ønske, og ha en legitim interesse i, å forfølge den aktuelle behandler og/eller behandlingsinstitusjonen. Vi fastholder at feilbehandling som medfører...

20.02.2023: Forfatterne støtter de nye europeiske retningslinjene om enda lavere LDL-mål på noen pasientgrupper (1). Til støtte for dette bruker forfatterne bak retningslinjen blant annet den store metastudien publisert i Lancet 2012, som inkluderer 174 000 pasienter, hvorav ca. 89 000 med tidligere gjennomgått hjerte-kar-sykdom (2). Studien presenterer funnene med både relativ og absolutt risikoreduksjon. I absolutte tall er konklusjonen at «hos personer med 5-års risiko for større vaskulære hendelser lavere enn 10 %, gir hver 1 mmol reduksjon i LDL en absolutt reduksjon i større vaskulære hendelser på...

20.02.2023: Takk for relevante kommentarer til vår artikkel (1). Vi er enig i at størst gevinst oppnås ved å redusere LDL-kolesterol fra ubehandlede nivåer til <1,8 mmol/l. Metaanalysen fra 2012 viste at man sparte et begrenset antall hjerte- og karhendelser ved å senke LDL med 1 mmol/l ved lav risiko (2). Imidlertid er behandlingsmålet for LDL <2,6 mmol/l for denne gruppen i de nye retningslinjene for hjerte- og karforebygging (3). Disse resultatene er således ikke relevante i diskusjonen om LDL mål <1,4 mmol/l for dem med svært høy risiko, i hovedsak pasienter med etablert hjerte- og karsykdom. I to...

30.01.2023: Vi takker for gode kommentarer og viktige innspill til artikkelen (1). Under arbeidet med artikkelen har vi gjort oss mange av de samme tankene som Alnæs-Katjavivi deler i sin kommentar. I vår studie var vi først og fremst interessert i den samlede effekten av mors fødested og utdanningsnivå for risiko for keisersnitt. Til tross for at vi hadde informasjon om fødslene til nesten 600 000 kvinner, så var det ikke tilstrekkelig statistisk styrke til å stratifisere etter Robson-grupper i tillegg til de gruppene vi allerede hadde. Samtidig er det kjent at induksjonsforekomsten varierer lite med...

30.01.2023: Arbeidet til Ottesen og medarbeidere viser signifikant forskjell i risiko for keisersnittforløsning her i Norge dersom kvinnen selv er født i et lav- og mellominntektsland, særlig fra Afrika sør for Sahara. Risikoen for akutt keisersnitt er høyre enn for norsk-fødte kvinner, og risiko for planlagt keisersnitt er lavere sammenlignet med norsk-fødte kvinner. Risikoen for planlagt keisersnitt, dog ikke den akutte, jevnes ut dersom kvinnen fra lav- og mellominntektsland har høyere utdanning (1). Hvordan en eventuell forskjell i induksjonsrate, avhengig av fødested (Norge vs. lav- og...

16.01.2023: I sin kommentar til Aarre, «Farvel, men på gjensyn», skriver Malkomsen og Gardsjord (1): «Hadde vi ristet historiens terninger på nytt, ville vi neppe fått nøyaktig de samme diagnosene vi har i dag. Kanskje bør vi redusere antallet og kun beholde de kategoriene som mest sannsynlig ville tålt historisk reiterasjon: avhengighet, psykose, depresjon, angst, personlighetsproblematikk og utviklingsforstyrrelser.» De har utelatt mani (inkl. hypomani, bipolare blandingstilstander og subterskeltilstander) og dermed bipolar lidelse, til tross for at mani var en av de sentrale kategoriene i den greske...

16.01.2023: Per Bergsholm kritiserer oss med rette for å ha utelatt mani blant diagnosene som sannsynligvis hadde tålt historisk reiterasjon. Hans henvisning til gresk litteratur, gir oss anledning til å trekke frem hva Sokrates sier om nettopp manien. I «Faidros» påstår Sokrates at «kjærlighet er en slags mani, et vanvidd», og at vanvidd kommer i to former, «én som oppstår av menneskelige sykdommer, og én, som oppstår ved guddommelig forandring av tilvant lov og orden» (1). Med én setning oppsummerer han altså kjernen i vår tids debatt om diagnoser. Den guddommelig inspirerte manien deler han så i fire...

12.12.2022: Jeg leser med interesse og forståelse det du skriver (1) og tror man med enkle midler kan løse en del av det du etterlyser. For det første kan man lære seg å diktere journaler og notater. Arbeidsgiver må slutte å tro at vi leger er sekretærer om man er aldri så gode til å skrive på maskin. Oppsigelse av våre støttefunksjoner som det sekretæren representerer, er meningsløs. Så må de unge legene bli flinkere til å bruke bakvaktene og ringe dem når pasienter og arbeid hoper seg opp i akuttmottaket. Jeg har god erfaring som erfaren overlegevakt med å ta en sving innom akutten for å se over, gi råd...

12.12.2022: Takk til forfatterne for en flott oversiktsartikkel (1). De nevner imidlertid ikke omega-3 flerumettede fettsyrer (PUFA) som en behandlingsmulighet ved IgA nefropati. Jeg er klar over at det er delte meninger om dette er en effektiv behandling, og at mange mener det ikke er effektivt. Denne behandlingen er imidlertid ganske mye studert, lite toksisk og i noen land anbefales det brukt for å hindre progresjon av kronisk nyresykdom ved IgA nefropati (2). Jeg synes derfor det i en slik oversiktsartikkel ville vært interessant å lese hva forfatterne mener om omega-3 PUFA behandling ved IgA...

12.12.2022: ICD-10 klassifikasjonen av somatiske (legemlige) sykdommer følger dels et «etiologisk fysiologisk prinsipp», dels et «organprinsipp». Der man ikke har sikre markører, bruker man rene symptombeskrivelser (kapittel R). Psykiatriske diagnoser klassifiseres i prinsippet på samme måte. Kapitlene F0, F1, F7 og F8 omhandler lidelser som primært er forårsaket av organiske lidelser, psykoaktive stoffer, psykisk utviklingshemning og utviklingsforstyrrelser (1). Når Aarre mener at dagens psykiatriske diagnoser mangler validitet og derfor er uegnet som utgangpunkt for behandling (2), antar jeg at det er...

12.12.2022: Takk for interessant spørsmål om bruk av fiskeolje som støttebehandling ved IgA-nefropati. Vi fikk dessverre ikke anledning til å gå inn på alle detaljer rundt behandling av sykdommen i artikkelen (1). Som du skriver, er bruk av fiskeolje som støttebehandling ved IgA-nefropati omstridt. Enkeltstudier har vist effekt på sykdomsprogresjon hos høyrisikopasienter (2), men resultatene er ikke entydige og den daglige dosen med fiskeolje som er rapportert i forskjellige studier er høy (3 til 12 gram/dag) (3). Behandlingen kan derfor bli kostbar for pasientene. De nylig oppdaterte internasjonale...

21.11.2022: Takk for en lettlest og kortfattet oversikt over et stadig mer komplisert fagområde (1). Vi vil imidlertid påpeke noen forhold som vi mener bør korrigeres. Artikkelen hevder at helhjernebestråling fortsatt spiller en viktig rolle hos pasienter med ukontrollert primærsykdom, omfattende systemiske metastaser, lavt funksjonsnivå eller multiple hjernelesjoner. Vi vil hevde at dette ikke lengre er riktig, og at man tvert imot ikke bør tilby slike pasienter helhjernebestråling. De bør tilbys optimal palliativ behandling. Oppdaterte guidelines fra bla. ASCO/ASTRO og EANO/ESMO (2, 3) støtter også...

21.11.2022: Vigdis Solhaug og medarbeidere har lagt ned en betydelig arbeidsinnsats for å beskrive og måle biologiske mekanismer som kan medføre endringer i serumkonsentrasjoner av selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI) (1). Artikkelen bygger på noen forutsetninger som er upresist og til dels feilaktig gjengitt. Utgangspunktet for artikkelen er en postulert sammenheng mellom serumkonsentrasjon av SSRI og behandlingseffekt, altså at det finnes terapeutiske vinduer hvor serumkonsentrasjoner er over nivåer assosiert med terapisvikt, men under nivåer som resulterer i en uakseptabel frekvens av...