Folkehelseinstituttets prevalensundersøkelser viser at til enhver tid har omtrent 7 % av de opererte i norske sykehus en infeksjon i operasjonsområdet (1, 2). Infeksjoner i operasjonsområdet er assosiert med økt morbiditet og mortalitet (3–9). Tall fra USA viser at i snitt medfører en slik infeksjon en ekstrakostnad på over 25 000 amerikanske dollar (7, 10–12). Overvåking av infeksjoner med tilbakemelding til aktuelle aktører er vist å være et effektivt infeksjonsforebyggende tiltak (13–15).
Norsk overvåkingssystem for antibiotikabruk og helsetjenesteassosierte infeksjoner (NOIS) er et helseregister som inneholder indirekte identifiserbare helseopplysninger om infeksjoner i operasjonsområdet og konsekvenser av slike infeksjoner etter aortakoronar bypass, keisersnitt, innsetting av total- og hemiprotese i hofte, kolecystektomi og coloninngrep. I 2016 ble det gjennomført omkring 430 000 kirurgiske inngrep i Norge (Birgitte Kalseth ved Helsedirektoratet, personlig meddelelse 8.8.2018). Tallet omfatter alle kontakter med spesialisthelsetjenesten hvor det er utført kirurgi (kirurgisk DRG-kode) i 2016. Inngrepene som overvåkes gjennom NOIS-systemet utgjør rundt 7 % av disse.
Infeksjonsrisiko er forskjellig for de ulike inngrepene inkludert i NOIS-systemet. Det er derfor ikke et mål å sammenligne infeksjonsforekomst mellom de ulike inngrepene. Formålet med denne undersøkelsen er å beskrive nasjonal forekomst av infeksjon i operasjonsområdet etter de inngrep som er inkludert i dette overvåkingssystemet i 2016, samt konsekvenser av slike infeksjoner i form av forlenget liggetid, reinnleggelse eller reoperasjon.
Materiale og metode
Malen for prospektiv insidensovervåking av infeksjoner i operasjonsområdet er basert på den europeiske protokollen (16, 17). I henhold til denne skal infeksjonsstatus dokumenteres 30 dager postoperativt for alle pasienter som har gjennomgått ett av inngrepene. Infeksjoner i operasjonsområdet defineres som overflatiske-, dype-, eller organ/hulrominfeksjoner (16). Infeksjonsstatus registreres ved utskrivning og innen 30 dager etter inngrepet. Etter utskrivning mottar pasientene et skjema hvor det skal krysses av for om såret har grodd som normalt eller om det har vært tegn til infeksjon. Ved symptomer på infeksjon kontakter pasienten lege, som undersøker pasienten og diagnostiserer en eventuell infeksjon i henhold til kriteriene samt fyller ut og signerer skjemaet. Skjemaet returneres til opererende sykehus etter at det har gått 30 dager siden inngrepet. Infeksjonsstatus ved eventuell poliklinisk kontroll blir også registrert. Dersom pasienten ikke returnerer skjemaet, blir det sendt purrebrev, og til slutt blir pasienten forsøkt fulgt opp via telefon. Detaljert informasjon om datainnsamlingsmetode og inkluderte variabler finnes i NOIS-malen (17).
Denne undersøkelsen inkluderer alle som gjennomgikk et inngrep registrert i NOIS-systemet i 2016. Det registreres kun hvorvidt en pasient er reoperert eller reinnlagt innen 30 dager, ikke antall reoperasjoner eller reinnleggelser per pasient eller dato for dette. I postoperative liggedøgn inkluderes kun liggetid etter primærinngrepet. Liggetid ved en eventuell reinnleggelse registreres ikke.
Innsamling og bearbeiding av data er gjort i henhold til egen registerforskrift. I dette prosjektet ble anonyme data benyttet. Det er derfor ikke søkt om etisk godkjenning.
Data ble analysert ved hjelp av Stata versjon 15 (StataCorp LLC, Texas, USA).
Resultater
Overvåkingssystemet inkluderte 31 401 inngrep i 2016 og informasjon fra alle helseforetak og private sykehus som gjennomfører aktuelle inngrep. Totalt utviklet 1 225 (3,9 %) av pasientene en infeksjon i operasjonsområdet, hvorav 544 var dype infeksjoner eller infeksjoner som omfattet et organ eller hulrom. Infeksjonsstatus ble dokumentert for 93,6 % av pasientene 30 dager etter inngrepet. Totalt 920 (75 %) infeksjoner oppsto etter utskrivning.
Median postoperativ liggetid for pasienter uten infeksjon i operasjonsområdet var tre dager (interkvartil spredning 2–5), mens de med en overflatisk sårinfeksjon hadde fire dager (interkvartilbredde 2–6) og de med dyp infeksjon eller organ/hulrominfeksjon hadde median postoperativ liggetid på seks dager (interkvartil spredning 3–15). Blant de 1 225 med infeksjon i operasjonsområdet ble 323 (26,4 %) reinnlagt på grunn av en infeksjon: 72 hadde en overflatisk sårinfeksjon og 251 en dyp infeksjon eller en organ/hulromsinfeksjon. 11 av 15 pasienter med manglende informasjon om reinnleggelse og reoperasjon hadde en overflatisk infeksjon.
Totalt 544 av 1 225 infeksjoner var en dyp infeksjon eller en organ/hulrominfeksjon. Blant de 544 ble 308 (56,6 %) reoperert. Flere ble reoperert mens de fortsatt var inneliggende etter primærinngrepet. Tabell 1 viser reinnleggelse og reoperasjon blant de med en dyp infeksjon eller organ/hulrominfeksjon fordelt per inngrep.
Tabell 1
Antall inngrep og andel av infeksjoner i operasjonsområdet fordelt på type inngrep, samt andel reinnlagte og reopererte blant pasienter med dyp infeksjon eller infeksjon i organ/hulrom. Data fra Norsk overvåkingssystem for antibiotikabruk og helsetjenesteassosierte infeksjoner (NOIS) i 2016
|
Inngrepstype |
Antall inngrep |
Insidens alle infeksjonstyper (%) |
Insidens dyp- |
Reinnleggelser ved dyp- |
Reoperasjoner ved dyp- |
|---|---|---|---|---|---|
|
Aortakoronar bypass |
1 095 |
3,9 |
0,9 |
40,0 |
70,0 |
|
Keisersnitt |
9 102 |
3,8 |
1,1 |
40,6 |
29,2 |
|
Totalprotese hofte |
8 658 |
1,8 |
1,1 |
77,4 |
80,6 |
|
Hemiprotese hofte |
3 596 |
3,6 |
2,2 |
78,8 |
85,0 |
|
Kolecystektomi |
5 720 |
3,5 |
1,1 |
50,8 |
23,0 |
|
Coloninngrep |
3 230 |
10,9 |
6,3 |
20,6 |
56,9 |
|
Totalt |
31 401 |
3,9 |
1,7 |
46,0 |
56,6 |
1Det var fire med manglede informasjon om reinnleggelse og 11 med manglende informasjon om reoperasjon
Diskusjon
Til sammen 3,9 % av alle pasienter som gjennomgikk et inngrep inkludert i NOIS-systemet i 2016 utviklet en infeksjon i operasjonsområdet. Infeksjonsandelen var høyest etter colonkirurgi og lavest etter innsetting av totalprotese i hofte. Andelen dype infeksjoner og organ/hulromsinfeksjoner for de ulike inngrepene samsvarer med rapporter fra andre europeiske land (18). Forskjeller i inngrepets renhetsgrad og pasientpopulasjonen som gjennomgår de ulike inngrep, er høyst ulik og kan forklare variasjonen i infeksjonsforekomst (19).
For alle inngrepstyper ble det ved infeksjon registrert økt antall liggedøgn etter primærinngrepet. Andre har også rapportert at infeksjoner førte til ekstra liggedøgn (7, 9, 10, 20) .
Vi fant at over 25 % av de med infeksjon i operasjonsområdet ble reinnlagt. Også andre har rapportert tilsvarende funn og at infeksjon i operasjonsområdet er en av de vanligste registrerte årsaker til reinnleggelse etter kirurgi (3–5, 7, 21). En undersøkelse fra Danmark viste at syv reinnleggelser grunnet infeksjon i operasjonsområdet etter innsetting av total hofteprotese medførte 178 ekstra liggedager (5). Det er rimelig å anta at NOIS-registrerte reinnleggelser også innebærer et betydelig antall ekstra liggedager.
I vår undersøkelse ble 57 % av de med dyp infeksjon eller organ/hulrominfeksjon reoperert. Reoperasjonsandel samt variasjon mellom ulike inngrepstyper samsvarer med funn fra andre land. (3, 5, 6, 10, 22, 23). Variasjon i reoperasjonsandel for de ulike inngrepene kan skyldes forhold som alternative behandlingsmuligheter og risikoen ved de ulike typer reoperasjoner.
Direkte sammenligning med undersøkelser fra andre land kompliseres ved bruk av ulike metoder og ulike forhold ved helsevesenet. Selv om det er standardisering gjennom en felles europeisk protokoll, er det likevel lokale tilpasninger og et tolkningsrom (24). Til tross for slike forhold, samsvarer våre funn med det som er rapportert fra andre.
Det er viktig at NOIS-data brukes lokalt i forbedringsarbeid. At infeksjonsforekomst varierer mellom sykehus (25), kan gi mulighet for å lære av dem som har lav eller redusert infeksjonsforekomst. Aktiv bruk av NOIS-data har bidratt til å redusere infeksjonsforekomst (26, 27).
En svakhet ved vår undersøkelse er at vi ikke nødvendigvis fanger opp alle infeksjoner. Dette til tross for at oppfølgingsprosenten er over 90, hvilket er høyt for denne type overvåking. Reoperasjoner og reinnleggelser kan være underrapportert i våre data. Det er kun infeksjonsstatus som etterspørres på skjemaet som sendes pasienter etter utskrivning.
Det er tilnærmet umulig å koble Norsk overvåkingssystem for antibiotikabruk og helsetjenesteassosierte infeksjoner mot andre registre. Kobling av data fra ulike helseregistre kunne ha bidratt til kvalitetssikring av data og ny kunnskap.
For å sikre optimal bruk og kvalitet på data bør det vurderes å gjøre overvåkingssystemet personentydig.
NOIS-systemet inkluderer kun fem ulike typer kirurgiske inngrep. Nasjonal infeksjonsforekomst etter andre kirurgiske inngrep, samt konsekvenser av disse er ikke kjent. Det bør vurderes å få data også om andre typer kirurgiske inngrep enn de som er inkludert i dag. Alle sykehus oppfordres til å bruke NOIS-data til infeksjonsforebyggende arbeid.
Kommentarer