Diskusjon
I denne kasuistikken beskrives en strømeksponert pasient der de innledende vurderingene av pasientens gode allmenntilstand, ulykkesforløp og antatt strømeksponering lett kunne ha resultert i manglende utredning og overvåking. Utvidede prøveresultater viste likevel at det var indikasjoner for forebygging av nyreskade på grunn av muskelaffeksjon. Siden prøver fra før ulykken viste normale resultater og man sto overfor en formodet opplagt utløsende årsak, ble det ikke gjort ytterligere differensialdiagnostiske overveielser.
Pasienten beskriver ikke kramper som kunne ha holdt ham til strømkretsen, sterke muskelkontraksjoner eller fall fra gardintrappen der han arbeidet. Ved så kortvarig eksponering for lavspenningsstrøm som det her syntes å være snakk om, betraktes skade som følge av vevsoppvarming normalt som mindre sannsynlig. Elektrobransjen omtaler ofte slike eksponeringer som «karameller».
Ved vurdering av strømulykker bør strømgjennomgangen beskrives slik at opplysningene er relevante for senere eksponeringsvurderinger. Stikkord er strømtype, spenningsnivå, sannsynlig strømvei gjennom kroppen og opplevd eller observert varighet av hendelsen. Funn fra undersøkelser i akuttfasen som kan gi holdepunkter for å supplere pasientens beskrivelse av eksponeringen, som kramper i armer eller ben, kontaktpunkters overflate og fuktighet (som påvirker motstand) samt hudforandringer, bør også inkluderes (2).
Vanligste type strømulykke er vekselstrømgjennomgang fra lavspenning – 230 V eller 400 V – med en frekvens på 50 Hz. Men særlig i arbeidslivet benyttes også likestrøm. Likestrøm og vekselstrøm har noe ulik effekt på mennesker. Den viktigste forskjellen er at vekselstrømmens frekvens på 50 Hz kan bidra til tetaniske muskelkontraksjoner som, hvis man holder rundt en strømleder, kan forårsake at man blir «hengende fast» til strømlederen. Dette vil øke varigheten av strømgjennomgangen og dermed risiko for vevsskade, herunder muskelskader. Særlig kroppsvev langs strømveien med stor motstand, som f.eks. knokler og sener, varmes opp. Dette gjør områder nær ledd- og muskelfester sårbare for skade (13). Likestrømgjennomgang medfører normalt ikke kramper av betydning og vil derfor normalt få kortere varighet enn en vekselstrømgjennomgang. Ved lynnedslag eller andre høyspenningsulykker betyr eksponeringstype og varighet mindre, da overføres uansett store energimengder.
For vurdering av mulige muskelskader trengs oppfølging ved avvikende total s-CK, som primært finnes i skjelettmuskulatur og myokard, men også i hjerne, tarm, nyre, thyreoidea og prostata. Enzymet kreatinkinase består av polypeptidkjeder som kan være av to typer: B og M. Total CK måler tre isoenzymer: CK-BB (hjernetype), CK-MB (hjertemuskeltype – markør for infarkt) og CK-MM (skjelettmuskeltype). Av isoenzymene er det bare CK-MB som måles rutinemessig. Normalområdet for total s-CK hos menn 18–49 år ligger omkring 50–400 U/l, noe varierende mellom laboratorier. Normalverdi korrelerer med muskelmassen, og muskelarbeid kan medføre betydelig stigning i total s-CK, slik at selv moderat arbeid øker aktiviteten med 50 % (14).
Under hele det inneliggende forløpet så vi hos denne pasienten sterkt forhøyede verdier av total s-CK, som blant annet kan forekomme ved utbredte skader på muskelvev/rabdomyolyse og ved store myokardinfarkter. Undersøkelse av total s-CK er derfor indisert ved utredning og monitorering av muskelskader og vurdering av behandlingsindikasjon ved rabdomyolyse (8, 12). Serumkonsentrasjonen av total CK avspeiler i høy grad mengden av det affiserte muskelvevet, og flere miljøer bruker 10 000 U/l som grenseverdi for å iverksette forsert diurese (15, 16). Hos kritisk syke pasienter med utbredte skader på muskelvev har kontroll av p-myoglobin større sensitivitet og spesifisitet enn kontroll av s-CK for vurdering av risiko for akutt nyresvikt (17). P-myoglobin ble ikke kontrollert hos denne pasienten.
Mest mulig nøyaktig tidsangivelse for eksponeringen gjør det lettere å tolke total s-CK, siden nivået ved en muskelskade innledningsvis ligger i normalområdet før den begynner å stige etter 2–12 timer (18). Etter rundt 24 timer når den maksimalt nivå (8, 19), er stabil i opptil tre døgn (8), for deretter gradvis å reduseres og normaliseres etter 2–3 (19) til 4–5 døgn (8). Det er stor variasjon i dette, avhengig av hydreringsgrad og nyrefunksjon. Tidspunkt for skade og prøvetaking er dermed viktig ettersom prøver tatt for kort tid etter skaden vil ligge i normalområdet, mens verdiene allerede kan ha begynt å synke etter omkring to døgn. Denne pasienten hadde en stigning i total s-CK etter 2 t 45 minutter. Variasjonen tilsier at det bør vurderes å ta flere prøver i løpet av det første halve døgnet etter skaden for sikrest mulig å fange opp en stigning og eventuelt iverksette behandling.
Å få dokumentert økt total s-CK i tide er også viktig dersom helseproblemer knyttet til armene skulle oppstå på et senere tidspunkt og det er grunn til å vurdere om dette er en yrkesskade i kjølvannet av den tidligere ulykken.
Pasientens tidligere sykehistorie bidro i dette tilfellet til at det ble gjort videre undersøkelser, som i neste omgang førte til innleggelse og behandling. Den innledende blodprøven var derfor avgjørende for at pasienten fikk den behandlingen han trengte for å komme best mulig fra denne ulykken.
Ved mistanke om akutt myokardskade, spesielt ved sannsynlig strømvei via brystregionen eller ved brystsmerter i kjølvannet av ulykken, bør måling av troponin T (eller I) benyttes, eventuelt med tillegg av CK-MB. Hos denne pasienten lå troponinnivået innenfor referanseverdien på < 14 ng/l (99-prosentilen) ved målingen fire timer etter ulykken (< 10 ng/l). Resultatene peker dermed i retning av at det var mer tverrstripet muskulatur (pga. forhøyet total s-CK) enn hjertemuskelen som var påvirket ved denne ulykken. Dette støttes ytterligere av at EKG ikke ga holdepunkter for rytmeforstyrrelser. Ut fra prøvedata har det derfor mest sannsynlig ikke vært økt risiko for hjertekomplikasjoner på bakgrunn av denne hendelsen.
Blodprøvene etter ulykken peker i retning av sikre tegn på muskelpåvirkning, selv om dette var uventet ut ifra de kliniske funnene. Strømeksponeringen kan derfor i realiteten ha vært mer alvorlig enn den i utgangspunktet ble beskrevet som. Men det kan også bety at terskelen for muskelaffeksjon er lavere enn antatt, og derfor ofte overses og underbehandles. Funnet i startfasen med samtidig normal s-kalium og høy total s-CK var overraskende. Det har vi problemer med å forklare. Normalt følger de hverandre ved celleskade (20). Rabdomyolyse er en kjent komplikasjon ved høyspenningsulykker (8, 21), men vi har ikke kunnskap om at dette tidligere er beskrevet etter strømgjennomgang fra lavspenning.
Det er tidligere publisert anbefalinger for undersøkelser av strømskadede på sykehus (3). Vi anbefaler at de akuttmedisinske avdelingene på norske sykehus ser nærmere på disse ved utforming av interne prosedyrer.