Artikkel
Vi må tenke nytt om forebygging av selvmord i psykisk helsevern.
Ti år etter lanseringen av Nasjonale retningslinjer for forebygging av selvmord i psykisk helsevern (1) kommer det frem at ca. 250 personer hvert år har tatt sitt liv i spesialisthelsetjenesten (2) . Dette utgjør 43 % av det totale antallet selvmord i Norge. Det høye antallet gir grunn til å spørre om effekten av retningslinjene.
Retningslinjene, særlig anbefalingen om hyppige selvmordsrisikovurderinger, har fått omfattende kritikk (3, 4) . Allikevel publiserte Helsedirektoratet nylig et læringsnotat, der det understrekes at «pasientsikkerheten kan økes ved bedre gjennomføring og oppfølging av beskyttelsestiltak og selvmordsrisikovurdering» og at «å implementere nasjonale retningslinjer i lokale rutiner er en del av virksomhetens plikt til internkontroll» (5) .
Manglende kunnskapsgrunnlag og snevert kunnskapssyn
Manglende kunnskapsgrunnlag og snevert kunnskapssyn
Retningslinjene sies å bygge på to kunnskapsoppsummeringer (1) . Disse ga imidlertid svært lite relevant kunnskap. Dette går da også eksplisitt frem i retningslinjene, der tiltakene er gradert i henhold til det underliggende kunnskapsgrunnlaget. Graderingen viser at 31 av 34 anbefalinger (91 %) er basert på «manglende dokumentasjon». Dermed er ikke retningslinjene kunnskapsbaserte (ut ifra den definisjonen som legges til grunn).
Retningslinjene bygger dessuten på et ensidig biomedisinsk kunnskapssyn (6) , der selvmordsatferd ut ifra en lineær årsak-virkning-tenkning forklares som en konsekvens av risikofaktorer (7) . Psykiske lidelser, særlig depresjon løftes frem som en av de aller viktigste risiko-/årsaksfaktorene for selvmord (7) . Diagnostisering og behandling av psykiske lidelser inngår da også som et sentralt tiltak. Det er imidlertid langt fra sikkert at suicidaliteten handler om psykiske lidelser i alle tilfeller (7) . I en metaanalyse av 50 års forskning på risikofaktorer for selvmord slås det dessuten ettertrykkelig fast at: «…there is no evidence that any known risk factors – broad or specific – approach what many might define as clinical significance» ((8) , s. 215).
Retningslinjene skal «bidra til at det gis et standardisert og kvalitetssikret behandlingstilbud» (1) , s. 8). Suicidalitet er imidlertid et komplekst fenomen som ikke kan forstås uavhengig av det livsløp og den kontekst den utvikles og vedlikeholdes i ((7) . En «one-size fits all»-tilnærming med sterkt fokus på psykiske lidelser og selvmordsrisikovurderinger, kan oppleves dehumaniserende og bidra til å distansere og marginalisere pasienter (9) . Dette kan bidra til å øke heller enn å redusere selvmordsfaren.
Akutt behov for nytenking
Akutt behov for nytenking
Det er på høy tid å løfte blikket opp fra en ensidig biomedisinsk forståelse av suicidalitet. Både Helsedirektoratet (5) og Nasjonalt senter for selvmordsforskning og -forebygging (NSSF) ser imidlertid ut til bare å ville ha mer av det samme. Senterets talsperson, Fredrik Walby, sa i Dagsnytt 18 (18.4.2018) at det må fokuseres på diagnostisering og behandling av psykiske lidelser og at det må bygges ut sikkerhetstiltak på gruppenivå, etter samme prinsipper som i trafikksikkerhetsarbeid.
Kanskje bør vi heller lytte til fagfolk som på bakgrunn av omfattende forskning sier at klinikere bør slutte å kategorisere pasienter i henhold til selvmordsrisikonivå og at helsemyndigheter bør trekke tilbake retningslinjer som krever slike (10) . Vi oppfordrer Helsedirektoratet til å invitere til en åpen diskusjon med fagmiljøene, på bakgrunn av erfaringene man nå har.
Folk ønsker å bli sett, hørt og forstått, ikke nødvendigvis vurdert og sikret ut ifra standardiserte prosedyrer. Fagfolk må få rom, tid og tillit til å utøve sin faglighet overfor den enkelte pasient (4) . Samtidig bør de tilføres suicidologifaglig kompetanse som går langt ut over en biomedisinsk forståelse av suicidalitet.