Samlet nytte-risiko-vurdering
Vi vil nå diskutere vår oppfatning av risikoprofilen for menopausal hormonterapi basert på nyere analyser etter 2002, inklusive oppfølgingsstudien fra Women's Health Initiative (10).
De primære Women's Health Initiative-studiene viste at det er kombinasjonen av østrogen og gestagen som øker risikoen for brystkreft. Det var nemlig kun kvinner på kombinert behandling som hadde økt risiko (HR 1,24; 95 % KI 1,01–1,53), mens kvinner på monoterapi hadde tett på signifikant reduksjon av brystkreft (HR 0,77; 95 % KI 0,59–1,01). Senere analyser har sannsynliggjort at den økte risikoen blant kvinner på kombinasjonsbehandling kunne tilskrives redusert forekomst av brystkreft i placebogruppen. Denne reduksjonen skyldtes at man inkluderte kvinner som tidligere var behandlet med postmenopausal hormonterapi (for mer informasjon se Lobo og medarbeidere (4)). At langtidsoppfølgingen viste at brystkreftdødeligheten var nesten halvert 18 år etter studiestart, er derfor slående (10).
Insidensen av endometrie- og ovarialkreft var ikke økt etter menopausal hormonterapi i Women's Health Initiative (11). Risikoen for tykktarmskreft var redusert (HR = 0,62; 95 % KI 0,47–0,95) (12), men dette har stort sett blitt ignorert i debatten om nytte og risiko.
De første resultatene fra Women's Health Initiative-studien førte til generelle råd mot bruk av menopausal hormonterapi hos kvinner med økt risiko for kardiovaskulær sykdom. Dette praktiseres fortsatt. Men de negative dataene var resultatet av at kvinner opptil 79 år gamle ble behandlet, og står i kontrast til nyere studier (9, 10). En Cochrane-analyse (13) viste at forekomsten av hjertesykdom var halvert og kardiovaskulær mortalitet 30 % lavere hvis menopausal hormonterapi ble startet før 60 års alder. For kvinner mellom 50–59 år viste Women´s Health Initiative-studien også redusert kardiovaskulær morbiditet (14). Stort sett alle studier hvor det er anvendt peroral hormonbehandling, viser økning i risiko for slag, dyp venetrombose og lungeemboli. I Women's Health Initiative var det henholdsvis 5–10 og 3–6 ekstra tilfeller av dyp venetrombose og lungeemboli per 10 000 kvinneår (1, 2). Risikoen synes ikke å være økt med transdermal administrasjon av østradiol (15).
Women's Health Initiative var den første randomiserte studien som viste signifikant reduksjon av både vertebrale (35 %) og ikke-vertebrale brudd (25 %) etter menopausal hormonterapi (25 færre brudd ved kombinert behandling og 16 færre brudd ved monoterapi per 10 000 kvinneår) (1, 2).
En effekt av menopausal hormonterapi som har vært lite diskutert, er redusert forekomst av diabetes. Denne ble demonstrert i begge gruppene i Women's Health Initiative-studien (12). I Heart and Estrogen/Progestin Replacement-studien påviste man 35 % risikoreduksjon for diabetes (16).
På demensrelaterte tester viste Women's Health Initiative Memory-studiene (7) negative effekter hos kvinner som startet menopausal hormonterapi etter 65 år, men ikke hos kvinner som startet før 60 år. Det er derfor overraskende at man i Women's Health Initiative-oppfølgingsstudien 18 år senere fant redusert demensrelatert mortalitet (10).