Risikovurdering
Helsedirektoratet refererer i et informasjonsbrev i juni 2017 til påstander om at man ikke må legge «for mye vekt på selve risikovurderingen på bekostning av de andre temaområdene i retningslinjen» (8). Vi er uenige i dette og mener at man bør legge stor vekt på risikovurderingen, men at man begrenser denne til et kortsiktig perspektiv. Vi kan heller ikke se at det er en motsetning mellom å foreta en vurdering av selvmordsrisiko og å fokusere på andre temaer. Tvert imot er det sannsynlig at når pasienten forteller om sin smerte, følelse av håpløshet og sine selvmordsimpulser – sentrale faktorer i vurderingen av selvmordsfare – vil det være lettere å finne temaer som kan hjelpe pasienten til å avverge selvmordet og å gjenvinne håp og livslyst.
Det er ikke noe mål i seg selv å predikere hvem som kommer til å ta livet sitt på lang sikt, like lite som hjerteleger forsøker å predikere hvem som vil dø av hjertesykdom noen år etter et hjerteinfarkt. Hovedhensikten med å vurdere selvmordsfaren er å få et grunnlag for å bestemme hvordan pasientens liv kan reddes og best mulig oppfølging iverksettes.
De nasjonale retningslinjene har bidratt til økt oppmerksomhet omkring det selvmordsforebyggende arbeidet. Samtidig er det blitt vanligere å melde selvmord og selvmordsforsøk til tilsynsmyndighetene. Vi har sett eksempler på at kritikken fra tilsynsmyndigheten i beste fall har hatt en tvilsom begrunnelse. Det er både lett å være etterpåklok og å ha forestillinger om at man kan forhindre alle selvmord blant pasienter som er i psykiatrisk behandling. Frykt for kritikk har trolig ført til flere gjentatte og skjematiske vurderinger av selvmordsfare. Kanskje kan hensikten mer være å beskytte behandleren mot kritikk enn pasienten mot selvdestruktiv atferd. Det gir en ganske annen opplevelse for pasienten å bli vurdert enn å få snakke med behandleren om sine problemer.
Det er mange statistiske risikofaktorer for selvmord, men disse er av begrenset verdi i den akutte selvmordskrisen (10). Da er det viktigere å undersøke om pasienten har selvmordstanker og selvmordsplaner, hvor konkrete eventuelle planer er, om de er til stede hele tiden eller av og til, om pasienten hører befalende stemmer, om pasienten er agitert, har tilgang på metoder som våpen eller medikamenter, og mangler fremtidsplaner (11).
Et aktuelt spørsmål er nytten av spørreskjemaer ved vurdering av selvmordsfare. Brukt alene gir ikke slike skjemaer tilfredsstillende presisjon pga. for lav sensitivitet og spesifisitet. The National Institute for Health and Care Excellence i Storbritannia har anbefalt at man ikke bruker spørreskjemaer til å predikere selvmord eller repetert selvskade, heller ikke til å bestemme hvem som skal tilbys behandling eller hvem som bør utskrives, men de kan være en hjelp i å strukturere en risikovurdering (12). Slike instrumenter kan nettopp være et nyttig supplement til den kliniske vurderingen, ikke minst hvis man diskuterer funnene med pasientene. En fullstendig selvmordsrisikovurdering må omfatte mange elementer der bruken av spørreskjemaer kan være ett av dem. På samme måte er det når hjertelegene vurderer risikoen for hjerteinfarkt. De nøyer seg selvsagt ikke bare med å måle én risikofaktor. EKG, blodtrykk, kolesterolnivå, mange andre variabler og ikke minst pasientens subjektive og objektive symptomer inngår i vurderingen.
Det er blitt gjort et poeng av at dersom man skiller mellom mennesker med høy og lav selvmordsfare, vil flertallet av selvmordene skje blant dem med lav risiko (3, 6). Det er ingenting overraskende ved dette. Det såkalte forebyggingsparadokset sier at når det er få personer i en høyrisikogruppe, vil de fleste som får et uheldig utfall, ikke komme fra denne gruppen. For eksempel vil de fleste alkoholrelaterte skader ramme mennesker med middels til lavt alkoholforbruk, og ikke dem med høyest, selv om risikoen på individnivå er størst blant storforbrukerne. På samme måte vil de fleste som tar livet sitt ikke komme fra gruppen med høyest selvmordsrisiko.
Det er spesielt vanskelig å predikere sjeldne hendelser, slik som selvmord, men det betyr ikke at vi skal la være å forsøke. Et eksempel fra et annet samfunnsområde kan illustrere poenget. Det er langt færre som vil utføre terrorhandlinger enn ta livet sitt, og dermed mye vanskeligere å predikere (9). Likevel foretar sikkerhetstjenesten i de fleste land slike vurderinger, og alt tyder på at de har klart å forhindre en rekke terrorhandlinger.