Diskusjon
I denne journalgjennomgangen fikk litt over halvparten av pasientene med kjent resultat fullstendig åpning av vagina etter behandling med lokalt østrogen eller kirurgi.
Totalt sett anslås det i litteraturen at adhesjon av de små kjønnslepper forekommer hos 0,6 – 3,3 % av alle jenter i prepubertal alder. Det er økt hyppighet frem til to års alder samt en topp når barna er rundt 5 – 6 år gamle (1, 2). I en norsk undersøkelse av førskolebarn i 5 – 6-årsalderen ble tilstanden funnet hos 8 % (8). En fortløpende, ikke-selektert undersøkelse ved en norsk helsestasjon viste nylig en kumulativ forekomst av adhesjon hos 15 av 229 jenter (7 %) i alderen 0 – 2 år (Jørgen Knudtzon, upubliserte data). Adhesjon av de små kjønnsleppene er altså en relativt vanlig tilstand.
Selv om aller fleste barn med adhesjon av de små kjønnsleppene er symptomfrie (9), har tilstanden vært assosiert med en rekke plager, som uretritt, kløe, vaginitt, endret urinstrøm, asymptomatisk bakteriuri, urinveisinfeksjon, urinretensjon, spaltet urinstråle, etterdrypp som følge av at urinen samler seg innenfor adhesjonen og enurese (10, 11). Vi registrerte mange av de samme symptomene hos pasientene ved St. Olavs hospital, og det kan være forklaringen på at jentene ble henvist.
Behandlingen er enten medikamentell eller kirurgisk. Den medikamentelle er østrogen- eller glukokortikoidkrem. Ved kirurgisk behandling benyttes metoder som manuell separasjon, bruk av knoppsonde eller peang etter bedøvelse med Emla-krem.
I vår journalgjennomgang fant vi at 26 pasienter fikk fullstendig åpning etter én kur med østrogen. Med opptil fire østrogenkurer fikk likevel ikke mer enn to av tre full normalisering av tilstanden. Litteraturen viser meget sprikende resultater av østrogenbehandling – med effekt i 15 – 88 % av tilfellene (10, 12, 13). Dette kan muligens forklares av varierende grad av manuell separasjon, rengjøring og bruk av vaselin under og etter behandlingen (2, 14). Det er også rapportert en tilbakefallsfrekvens på 12 – 14 % (1, 2, 4, 6, 10, 15, 16).
Det er beskrevet flere bivirkninger av østrogenbehandlingen, som lokal irritasjon (rødhet, brenning) og pigmentering av vulva, i totalt opptil 25 % av tilfellene (10, 13, 14, 16, 17). I sjeldnere tilfeller ses systemiske bivirkninger av østrogener i form av humørsvingninger, vekst av brystvev (nær 6 %) og vaginal blødning (1 % av rapporterte tilfeller) (10, 13, 14, 16, 17). Bivirkningene har vært forbigående, med en varighet på inntil 4 – 6 uker (14). For pasientene som var registrert ved St. Olavs hospital ble det rapportert få og beskjedne bivirkninger.
Heller ikke lokalbehandling med steroider, der dette ble forsøkt, ga varig effekt. Det har vært hevdet at betametason kan separere adhesjonen raskere, med færre tilbakefall og bivirkninger, enn østrogen (16, 18), men effekten har variert fra 16 % til 89 % i litteraturen (12, 16, 18). En studie med et begrenset antall pasienter viste at behandling med steroidkrem var vellykket hos 13 av 19 barn (68 %) der østrogenbehandling hadde sviktet (10). Bivirkninger som lokal irritasjon etter steroidbehandling har vært beskrevet (16).
Av de 14 barna som fikk kirurgisk behandling i vår studie, ble under halvparten varig bra. Lokalbedøvende Emla-krem gir adekvat analgesi og er enkelt, trygt og effektivt forut for kirurgisk behandling av labial adhesjon (19, 20). Andre har etter lokalbedøvende krem brukt manuelt drag (21), Q‑tips, sonde eller tang (4, 7, 22). Etterbehandling med østrogen har vært anbefalt i 1 – 2 uker, etterbehandling med vaselin i 6 – 12 måneder (23).
Argumenter for kirurgisk behandling er at det er angitt at dette har bedre effekt enn østrogen og at man dermed unngår hormonelle bivirkninger (7, 10, 15). Argumenter mot mekanisk løsning av adhesjonen er at pasienten kan påføres en sårflate som kan disponere for readhesjon, og at kirurgi bare bør forbeholdes de tilfellene hvor det foreligger broer av arrvev (9). Manuell separasjon har også vært frarådet fordi det har vært ansett som unødvendig og traumatisk for barnet (7, 14, 24).
I dag er det enighet om at symptomfrie barn med adhesjon av de små kjønnsleppene ikke trenger behandling (7, 23). Hos jenter uten plager kan argumenter for å åpne adhesjonen være foreldrenes ønske om at forholdene i underlivet skal se «normale» ut eller at barnet senere skal unngå å få dysuri i forbindelse med sårhet når adhesjonen åpnes.
Hvis legen mener at et barn med adhesjon av de små kjønnsleppene har symptomer som følge av tilstanden, kan det vurderes om adhesjonen skal løsnes. Det bør imidlertid velges en metode med akseptable bivirkninger. Videre bør det unngås at åpning av adhesjonen fører til skader på epitelet, med fare for readhesjon.
Vår evaluering av materialet fra St. Olavs hospital konkluderer med at fullstendig åpning ikke ble oppnådd i mer enn vel halvparten av tilfellene etter medikamentell behandling, kirurgisk åpning eller kombinasjoner av begge metodene. Studien er basert på et relativt lite materiale, men underbygges av at det i litteraturen er varierende resultater – det finnes altså ingen entydig god behandling som sikrer varig åpning. Ved behandling av jenter man mener har symptomer på adhesjon, må det tas høyde for at det kan bli nødvendig med flere behandlinger, med de mulige plager det kan medføre.
Svakheter ved denne studien er at den er selektiv, kun innbefatter pasienter som ble henvist til utredning og er basert på en retrospektiv journalgjennomgang. Det beste alternativet er en standardisert prospektiv registrering med utgangspunkt i forhåndsdefinerte kriterier. Slik våre data viser, kan beskrivelser og vurderinger i journalen variere fra lege til lege.
Resultatene av studien har ført til praksisendring – det er nå en vesentlig mer restriktiv holdning til behandling av adhesjon av de små kjønnsleppene ved St. Olavs hospital. Behandling blir forbeholdt jenter hvor man mener de ledsagende symptomene overskygger de ulempene behandlingen kan medføre. Med bakgrunn i denne studien arbeides det med å lage retningslinjer for informasjon om og behandling av adhesjon av de små kjønnsleppene hos jenter.