Nytten av serumkonsentrasjonsmålinger
Serumkonsentrasjonsbestemmelse utføres tradisjonelt for legemidler med stor farmakokinetisk variabilitet og liten terapeutisk bredde, der det er vanskelig å måle farmakodynamiske endepunkter direkte og der det er tydelig sammenheng mellom konsentrasjon og effekt/bivirkninger (15).
Vi har over belyst at det foreligger stor farmakokinetisk variabilitet ved de nye antikoagulasjonsmidlene, hvor serumkonsentrasjonen blant annet avhenger av forhold som nyrefunksjon, P-gp-aktivitet og variasjoner i CYP-metabolismen. En andel av pasientene vil, selv ved tilpassede standardiserte doser, få høye eller lave serumkonsentrasjoner, med ledsagende økt risiko for blødning eller tromboemboliske hendelser. For alle de nye midlene ser det ut til at det foreligger et terapeutisk vindu mellom disse ytterpunktene hvor den samlede risikoen for disse endepunktene er lavere.
Det farmakodynamiske endepunktet for de nye antikoagulasjonsmidlene er mangel på tromboemboliske hendelser, et endepunkt som ikke er hensiktsmessig å benytte til vurdering av behandlingseffekt. For disse midlene foreligger det dessuten en direkte sammenheng mellom serumkonsentrasjon og antikoagulasjonseffekt (16). I tråd med de generelle kriteriene som er angitt i starten av dette avsnittet (15), mener vi derfor at det er et godt faglig grunnlag for å kunne anbefale serumkonsentrasjonsmålinger av de nye antikoagulasjonsmidlene som en del av den kliniske oppfølgingen.
Ved andre former for forebyggende behandling slutter omkring halvparten av pasientene spontant å ta medisinen i løpet av kort tid hvis de ikke jevnlig stimuleres til å ta den (17). De nye antikoagulasjonsmidlene har, i motsetning til warfarin, relativt kort halveringstid, og utelatelse av medisindoser vil derfor raskt føre til fall i serumkonsentrasjonen – med påfølgende økt risiko for tromboemboliske hendelser.
Pasienter som deltar i en studie har ofte tettere oppfølging og hyppigere kontroller enn pasienter i det virkelige liv. Et av eksklusjonskriteriene i de store studiene om de nye antikoagulasjonsmidlene var forventet dårlig pasientetterlevelse (4). I klinisk praksis kan derfor serumkonsentrasjonsmålinger også være til hjelp for å avklare pasientens etterlevelse og øke pasientenes motivasjon til å ta medisinen som foreskrevet.
I Helsedirektoratets veileder om antikoagulasjonsbehandling fra 2015 (18) anbefales det regelmessig oppfølging av pasientene og eventuelt endring av doseringen i takt med endringer i pasientens kliniske tilstand (alder, interagerende legemidler, nyrefunksjon). Det angis at serumkonsentrasjonsmålinger av legemidlet kun er indisert i helt spesielle situasjoner.
Vi mener derimot at serumkonsentrasjonsmålinger ofte vil kunne bidra til viktig beslutningsstøtte ved slike vurderinger. Dette er mer i tråd med anbefalingene til The British Society for Haematology, som har uttalt at serumkonsentrasjonsbestemmelse av de nye antikoagulasjonsmidlene vil være aktuelt for optimal dosering ved blant annet fallende nyrefunksjon, interaksjoner og ved høy og lav kroppsvekt (19).
I en analyse av data fra RE-LY-studien ble det anslått at man ved dosejusteringer basert på serumkonsentrasjonsmålinger kan redusere antallet alvorlige blødningshendelser ved behandling med dabigatran med 30 – 40 % sammenlignet med velregulert warfarinbehandling, uten økning i forekomsten av iskemiske hjerneslag (20).